Клинические проявления. Синдромальные формы

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наи­более типичным является молодой возраст (20—23 года). Вме­сте с тем для отдельных начальных клинических форм шизофрении существуют свои «оптимальные» сроки. Так, параноид­ная форма начинается чаще в возрасте старше 30 лет, вари­анты с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления — в подростковом и юношеском возрасте. Хотя за­болеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, у лиц мужского пола заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. Симптоматика также может различаться в за­висимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, в его клинических проявлениях чаще и выражен-нее представлена различная аффективная патология. Ранние злокачественные варианты болезни чаще наблюдаются у маль­чиков.

Довольно часто (но не всегда) можно выявить характерные преморбидные особенности личности. Более свойственны зам­кнутость, низкая физическая активность, послушание, склон­ность к фантазированию, интерес к уединенным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование). Мно­гие больные демонстрируют хорошую способность к абстракт­ному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика). В 20-х годах Э. Кречмер, проанализировав типы телосложения (см. раздел 1.2.3), указал, что шизоидный тип характеризуется вытянутыми пропорциями, слабым развитием мышц (астенический, или лептосомный, тип). О дебюте заболевания свидетельствует значительное изме­нение привычного уклада жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к род­ным и друзьям. Появляется несвойственный ему ранее инте­рес к философии, религии, этике, космологии («метафизи­ческая интоксикация»). Некоторые больные чрезвычайно оза­бочены своим здоровьем, проявляют ипохондричность, другие начинают вести себя асоциально. Этот процесс сопровождает­ся разрывом прежних социальных связей, нарастающей аутизацией.

Симптоматика манифестного периода шизофрении отличает­ся разнообразием клинических проявлений.

Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления. Больные нередко жалуются на неуправляемый поток мыслей, на остановку, «закупорку», параллелизм мыслей. Все эти яв­ления временами мешают им понимать собеседника, постигать смысл прочитанного. Отмечается тенденция улавливать особый символический смысл в отдельных предложениях, словах, со­здавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскаль­зывание с одной темы на другую без видимой логической свя­зи. Им свойственна разноплановость в суждениях. Часто ошибки в мышлении объясняются особым вниманием больных к несущественным признакам предметов и явлений. Характер­на склонность к бесплодному мудрствованию, рассуждательству (резонерство). Логическая непоследовательность в высказыва­ниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными из­менениями приобретает характер речевой разорванности: хотя она и сохраняет грамматическую правильность, но теряет смысл (шизофазия).

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства при­вязанности и сострадания к близким. Иногда это сопровожда­ется неприязнью и злобностью по отношению к ним. Со вре­менем снижается и полностью пропадает интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают эле­ментарных гигиенических требований.

Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Довольно рано развивается замкнутость, разрываются отношения не только с родными, но и с прежними товарищами. Больные совершают неожиданные поступки, меняется манера речи и мимики. Все это происхо­дит вне связи с какими-либо внешними обстоятельствами и вызывает удивление лиц, хорошо знавших больного прежде.

Для шизофрении также типичны и различные своеобразные сенестопатические проявления. Сенестопатии имеют вычур­ный, необычный характер. Локализация и проявление сенес­топатии не соответствуют болезненным ощущениям, которые бывают при соматических заболеваниях.

Расстройства восприятия проявляются преимущественно слу­ховыми галлюцинациями (чаще псевдогаллюцинациями), хотя могут возникать и тактильные, обонятельные и зрительные об­маны. К типичным проявлениям заболевания относят и раз­личные виды бреда — паранойяльный, параноидный и пара-френный. Весьма характерен для шизофрении бред воздей­ствия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями — синдром Кандинского—Клерамбо.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства про­извольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произволь­ной деятельности является кататонический синдром, проявля­ющийся состояниями ступора и возбуждения. Ступорозное состояние может прерываться кататоническим возбуждением и импульсивными поступками. Выделяют люцидный и онейроидный варианты кататонического синдрома. Люцидная кататония указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и на­блюдается нередко на отдаленном этапе развития параноидной шизофрении. Онейроидная кататония свидетельствует об ост­роте болезненного процесса и заканчивается часто исходом в ремиссию.

Более сложные волевые акты, волевые процессы также пре­терпевают значительные изменения под влиянием болезни. У больных иногда сосуществуют 2 мнения, 2 решения по одному и тому же вопросу (амбивалентность), что мешает им действовать последовательно. Типичным для шизофрении яв­ляется постоянное снижение волевой активности (редукция энергетического потенциала), завершающееся вялостью и апа­тией. Эти симптомы имели важное значение для выделения раннего слабоумия в самостоятельную нозологию. Их выражен­ность коррелирует с прогредиентностью заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активно­сти, связанной с теми или иными болезненно обусловленны­ми идеями и установками. Так, например, в связи с бредо­выми идеями и болезненными установками больные способны преодолевать многие трудности, проявлять инициативу и на­стойчивость, выполнять большую работу. Содержание болез­ненных переживаний, бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления.

Хотя при экспериментальном исследовании памяти и интел­лекта больные шизофренией могут демонстрировать большое количество ошибок, данные расстройства выражают отсутствие необходимого внимания и эмоциональной заинтересованности, присущее данным больным. Считается, что в целом расстрой­ства памяти и интеллекта для шизофрении не характерны. Термин «шизофреническое слабоумие» довольно широко ис­пользуется для обозначения исхода наиболее злокачественных форм заболевания, однако характер такого слабоумия суще­ственно отличается от исхода типичных органических заболе­ваний мозга.

Формы шизофрении. С момента выделения шизофрении в самостоятельное заболевание постоянно проводилось ее тща­тельное клиническое изучение и катамнестические наблюдения для выделения различных форм шизофрении, ее систематики. Предлагаемые различные национальные классификации суще­ственно, а порой и принципиально отличались друг от друга. Компромиссом различных позиций стало возвращение в МКБ-10 к формам, описанным Э. Крепелином в концепции demen­tia praecox. Ниже приводится более подробная их характерис­тика.

Параноидная форма встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, на­рушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы яв­ляется бред (см. раздел 5.3). Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (система­тизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев пред­ставлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или бла­годушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы).

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псев­догаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зре­лости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго оста­ются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.

Гебефреническая форма — одна из наиболее злока­чественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основыва­ется на преобладании в проявлениях болезни детскости и не­лепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалиру­ют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекват­ный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последова­тельность, изобилует повторами и неологизмами, нередко со­провождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают из­менения личности, падение активности, разрушение эмоцио­нальных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора.

Заболевание начинается в подростковом возрасте (13—15 лет) и в дальнейшем течет безремиссионно. Больные стано­вятся инвалидами до начала трудовой деятельности.

Каталитическая форма характеризуется преоблада­нием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время со­храняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой {симптом воздушной подушки), накрывает голову про­стыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они бу­дут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хвататель­ный, сосательный — симптом хоботка). Для больных харак­терны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное от­сутствие речи при наличии способности понимать слова собе­седника и команды). Обездвиженность больных может сосуще­ствовать с импульсивными поступками и приступами нецеле­направленного, часто стереотипного — кататонического воз­буждения. Другими симптомами кататонии являются стремле­ние копировать движения, мимику и высказывания собеседни­ка (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняе-мость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций).

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачени­ем сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерыв­но и сопровождается быстро нарастающими изменениями лич­ности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией. В последние годы эта форма шизофрении ста­ла крайне редко встречаться в развитых странах.

Простая форма проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм про­дуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аф­фективная симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдаются отказ от учебы и работы, склонности к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей и сверстниками. В дальнейшем больные становятся совершен­но безучастными к происходящим вокруг них событиям. хо­лодными, эгоистичными; теряют накопленный запас знаний, что позволяет говорить о своеобразном расстройстве интеллекта («шизофреническом слабоумии») Для этой формы характер­ны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерыв­ное безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация.

Простая шизофрения, гебефренная и люцидная кататония являются наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс дебютирует в под­ростковом и юношеском возрасте, до того как больной успе­вает получить образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения лич­ности приводят к интеллектуальной бездеятельности. В боль­шинстве случаев расстройства столь выражены, что диагнос­тика не представляет каких-либо сложностей. Большинство пациентов не только не могут работать, но и требуют специ­ального ухода, поскольку не могут заботиться о себе, не мо­ются, не готовят пищу, не выходят из дому. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской злокачественной ши­зофрении.