Клиника. Клиническое течение язвенного колита трудно предсказуемо

Клиническое течение язвенного колита трудно предсказуемо. Чаще заболевание начинается постепенно с диареи, через несколько дней появляется примесь крови и слизи в кале. При подостром начале заболевание дебютирует ректальными кровотечениями при оформленном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в первые дни обычно незначительна. Для острого начала характерно появление диареи с кровью и слизью, болевой и интоксикационный синдромы. Частота дефекаций может достигать 30 раз в сутки. После дефекации боли обычно исчезают.

Клиническая картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с ограниченным поражением прямой кишки больные жалуются на тенезмы с примесью слизи и крови в кале. Более распространенное поражение сопровождается диареей и тенезмами.

При развернутой клинической картине дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы воспаления кишечника проявляются в виде частого жидкого стула, с примесью крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20-40 раз в сутки.

Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию трещин в перианальной области.

Выделение крови – наиболее постоянный признак язвенного колита. Больные с проктитом обычно жалуются на выделение свежей крови отдельно от фекалий, либо в виде прожилок, мазков на поверхности оформленного кала. Примесь крови в стуле бывает значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения кровопотеря может составлять до 100-200 мл крови в сутки.

В клинической картине у большинства пациентов с ЯК отмечается диарея – частый кашицеобразный или жидкий стул. Характерна ночная (преимущественно ночью и утром) и постпрандиальная диарея, тенезмы – неотложные болезненные позывы с чувством неполного опорожнения. Больные могут страдать недержанием кала, что связано с поражением сфинктера заднего прохода и общей слабостью. Ведущим механизмом диареи является нарушение всасывания воды и электролитов. Императивные позывы на дефекацию обусловлены потерей растяжимости и резервуарной способности воспаленной прямой кишки. Транзит по пораженным отделам ускорен, но при левостороннем и дистальном колите может наблюдаться задержка кишечного содержимого проксимальнее зоны активного воспаления. Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию трещин в перианальной области.

Иногда больные с проктитом или проктосигмоидитом могут предъявлять жалобы на запоры и плотный кал.

Боли не являются ведущим симптомом у большинства больных язвенным колитом. Некоторые пациенты отмечают неясный дискомфорт внизу живота, другие – схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации.

К основным неспецифическим симптомам ЯК относятся лихорадка, анемия, потеря массы тела. Язвенный колит умеренной и выраженной активности может сопровождаться анорексией, тошнотой, лихорадкой. Голодание, экссудация плазменных белков и гиперкатаболизм приводят к потере массы тела и гипоальбуминемии, которые выражены лишь у пациентов с тяжёлым течением заболевания. Вследствие кровопотери развивается анемия.

Внекишечные симптомы выявляются у 20% больных ЯК. Системные проявления (артрит, анкилозирующий спондилит, гангренозная пиодермия, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит, увеит, эписклерит), связанны с поражением кишечника и клинически манифестируют в соответствии со степенью активности основного заболевания.

К классическим внекишечным симптомам относятся узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.

Клинические признаки узловатой эритемы достаточно хорошо известны. Это множественные болезненные и воспаленные узелки на передней поверхности голеней, возникающие в разгар обострения.

Гангренозная пиодермия: изменения появляются на туловище или конечностях в виде стерильных пустул, которые вскрываются, обнажая сливающиеся язвы. Некроз прогрессирует, захватывает жировую клетчатку и мышцы. Гангренозная пиодермия плохо поддается терапии.

Приблизительно у 10% больных с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке ротовой полости, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания, у 5–8% больных – воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит). Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами (узловатая эритема, артрит).

Артриты (2–25%), сакроилеит (4–14%), анкилозирующий спондилит (2–8%) могут как сочетаться с колитом, так и возникать до появления основной симптоматики. При артритах характерно ассиметричное распределение, при котором поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, и воспалительные изменения разрешаются с выходом больного в ремиссию. Остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям кортикостероидной терапии. Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты – редкие внекишечные симптомы. Нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев неспецифического язвенного колита. Причина неизвестна.

В настоящее время остается предметом для дискуссии является отношение острого панкреатита и антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ЯК.

В острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита, который может привести к холестазу и циррозу.