Фармакотерапия хеликобактерной инфекции.

В настоящее время схемы антихеликобактерной терапии 1-ой и 2-ой линии считаются стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных Маастрихтских соглашениях в 1996, 2000 и 2005 гг. и Российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных.

Главный принцип терапии ЯБ, ассоциированной с H.pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, – принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года.

В целом же целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ является (П.Я. Григорьев, 2002):

• в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

• уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;

• купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;

• обеспечить заживление язв и эрозий;

• предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

Показания к назначению эрадикационной терапии:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с НР как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

2. Лимфома низкой степени злокачественности (MALT-ома), ассоциированная с Н. руlori.

3. Хронический хеликобактерный гастрит.

4. Резекция желудка в связи с ранним раком.

5. Проведение терапии по желанию пациента при наличии у него хеликобактерной инфекции в сочетании с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, приёмом нестероидных противоспалительных препаратов.

6. После успешной консервативной терапии язвенного кровотечения в случае хеликобактерной инфекции.

7. Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком.

8. При длительном приеме аспирина и НПВП.

Эрадикация Н. руlori с помощью какого-либо одного препарата является неэффективной, поэтому она обязательно проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов. Антихеликобактерную терапию принято разделять на два этапа – терапию первой и второй линии (см. таблицы 8 и 9). Вторая линия проводится при неэффективности терапии первой линии. Положительными сторонами многокомпонентной антихеликобактерной терапии являются быстрое достижение клинического улучшения и стойкий эффект эрадикации H. pylori. При эрадикации H.pylori, если ИПП используются в стандартных дозах 2 раза в день в составе тройной терапии (омепразол 20 мг 2 раза, эзомепразол 20 мг 2 раза, рабепразол 20 мг 2 раза и лансопразол 30 мг 2 раза), достоверных различий ни в частоте эрадикации, ни в скорости рубцевания язв обнаружить не удается.

Таблица 8

Терапия первой линии (тройная терапия)

При назначении терапии первой линии необходимо учитывать, что

• Терапия первой линии «ИПП 2 раза в день + кларитромицин + амоксициллин» может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%;
• Метронидазол в тройных схемах эрадикации использовать нежелательно, так как в России очень высока первичная резистентность (устойчивость) бактерии Н. pylori к метронидазолу, достигающая 45 %. Метронидазол может быть включен в схемы квадротерапии.

При использовании схем первой линии показатель эрадикации H.pylori составляет 88-95%, а частота ежегодных рецидивов дуоденальных язв снижается в среднем до 3, 5%, желудочных – до 5, 7%.

Таблица 9

Терапия второй линии (квадротерапия)

Квадротерапия является схемой запаса и назначается больным при ранее неудачно проведенном лечении инфекции (о чём свидетельствуют продолжающиеся рецидивы ЯБ и сохранение H. pylori в слизистой оболочке желудка), а также при непереносимости препаратов пенициллинового ряда.

Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи, рекомендации Маастрих-3 (2005) гласят, что 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными " локальными исследованиями" продемонстрированы их эффективность и рентабельность. При высоком уровне резистентности рекомендуется увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней.

Второй вариант борьбы с резистентностью – включение в схемы новых антибактериальных препаратов. В литературе уже есть сообщения об использовании и эффективности в эрадикационных схемах азитромицина, левофлоксацина, рифампицина.

Применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициклином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацилином (500 мг в сутки) показала хорошие результаты.

Схемы «отчаяния»: ИПП + рифамбутин + амоксициллин; ИПП+левофлоксацин+ амоксициллин.

Добавление коллоидного субцитрата висмута по 120 мг 4 раза в день повышает эффективность схемы 1 линии (так что схема 1 линии из тройной становится квадро-схемой).