Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют посредством физических (механических, термических) и медикаментозных средств.

При наличии кровоточащего сосуда необходимо наложить кровоостанавлива­ющий зажим и провести электрокоагуляцию или лигировать его.

I [ри кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют там­поны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином, капрофером, или гемостатические салфетки. Дополнительно сверху на тампон кладут пузырь со льдом. В последнее время для прекращения кровотечения ши­роко используют гемостатические губки (" Стеринсон", " Спонгостан", Телофо-ам", " Кровостан"), а также клеи, основой которых являются мономерные эфиры цианакриловой кислоты (" ЕДП-адгезив", " Цианобонд-5000", " Истмен-910"), производные фероцена (" Циакрин АП-1").

Затем проводят ревизию раны, при которой уточняют размеры последней, ход раневого канала и степень повреждения тканей и органов по ходу его, наличие инородных тел. Перед обследованием рану следует хорошо осветить (использо­вать лобные рефлекторы), определить глубину, наличие ее сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями; наполнить рану антисептиками, а после этого отсосать содержимое отсосом, но ни в коем случае не проталкивать грязь из поверхностных отделов вглубь. После этого начинают ревизию раны.

При ревизии особенное внимание обращают на колотые раны (на нёбе, в кры-лочелюстной области). При этом нужно обязательно ревизовать дно раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело, поэтому ее переводят в резаную. Далее определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного цвета, мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, неспособные при­житься, и те, которые нужно экономно иссечь.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. Ра­ны без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом и " карманов" с раневым содержимым, которые в по­следующем являются угрозой нагноения. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала ушивают слизистую оболочку изнутри, а затем мышцы, подкож­ную жировую клетчатку и кожу — снаружи. Относительной гарантией заживле­ния первичным натяжением является адекватное дренирование раны в течение 2-3 сут. При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это име­ет эстетическое значение, можно использовать 2-3 тоненьких дренажа из толс­той полиамидной лигатуры. Для профилактики нагноения глубокие раны дрени­руют, а если они проникают в полость рта, дренаж выводят в рот и фиксируют швом,.чтобы ребенок не вытолкнул его языком. При нагноении раны принципи­альным является снятие 2-3 швов и дренирование ее в нижнем полюсе.

Если нет значительного натяжения тканей (а его не должно быть при правиль­но выполненной операции), то для ушивания их применяют полиамидную нить № 4-6 нулей (ею ушивают кожу и иногда — слизистую оболочку) либо саморасса­сывающийся шовный материал. На мышцы, подкожную жировую клетчатку нак­ладывают швы кетгутом, викрилом и другими материалами.

Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7-8-е сутки.

Посте снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца це-

- ссообразно использовать эластопротекторы — контрактубекс, цепан, ворен — в

ечение длительного времени (до 6 мес) в виде легкого массажа или фонофореза.

При ранах с дефектом тканей используют местнопластические приемы по Шимановскому, Лимбергу или свободную пересадку кожи (рис. 238-241).

1 пя замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно используют свободную пластику по Суслову. Суть последней заключается в пере-сачке в дефект носа свободного кожно-хряшевого лоскута с уха (рис. 242-244).

' При откушенном или полностью оторванном лоскуте тканей носа или уха, если родители принесли эти лоскуты к врачу, он, предварительно оценив их состояние, реплантирует последние (рис. 245-248). Даже если ткани не способны полностью прижиться, возможно их частичное восстановление. За время некротизации поскута рана успевает заполниться грануляциями, что позволяет уменьшить пло­щадь дефекта. Поэтому с некрэктомией не следует спешить.

Для правильного сохранения оторванных (откушенных) тканей необходимо поместить их в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом. Использовать реплантат при правильной транспортировке и сохранении можно в срок до 24 ч. Чем реплантат больше по площади, тем меньший срок его хранения, то есть тем быстрее нужно его реплантировать. В некоторых случаях при реплантации нуж­на консультация микрохирурга. В послеоперационный период обязательно при­меняют гипотермию реплантированной части тканей в течение 2-3 сут, а в неко­торых случаях (для улучшения капиллярного кровотока, внутриклеточного об­мена, иммуностимуляции, антикоагуляции реплантированных тканей) — тру­дотерапию. Пиявки являются " фабрикой" производства биологически активных веществ. В современной трудотерапии используются пиявки, выращенные в производственных условиях и прошедшие медицинский контроль. Гирудотера-пию начинают применять в раннем послеоперационном периоде (с первых су­ток). Сеансы проводят ежедневно в течение 8-10 дней. Длительность одного се­анса зависит от насыщения пиявки и, как правило, составляет 30-40 мин. После сеанса реплантат или трансплантат обрабатывают гелем Sinyak-off или Hirudo PROKT. При невыполнении этих требований эффективность реплантации тка­ней или органа значительно снижается (рис. 249-253).

Проведение первичной хирургической обработки укушенных ран лица имеет свои особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательно обработать ра­ну 10 % раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно это раны с рваными и размозженными краями, поэтому их нежи­знеспособные слои нужно иссечь. В-третьих, укушенные раны после проведения хирургической обработки нужно дренировать в течение 5-7 сут (они все заведо­мо 100 % инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показания относительно про­ведения антирабической вакцинации (приказ министра здравоохранения Украи­ны " О профилактике заболевания людей бешенством"), поскольку вирус бешен­ства распространяется периневрально со скоростью 3-5 мм в час и при непра­вильно избранной тактике к прививке ребенок может погибнуть.

В связи с тем что юридически вакцинация проводится в условиях поликлини­ки или стационара, приводим некоторые сведения о прививке.

Q1 /.