Терапия.

1.Больная П., 32 года, предъявляет жалобы на боли и при­пухлость суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов, ог­раничение их подвижности, утреннюю скованность. Считает себя больной в течение последних 4 месяцев, когда впервые появилась общая слабость, похудание, ухудшение сна, аппетита, повышение температуры до 37, 3-37, 5°С. В последние 2 месяца присоединились боли в локтевых суставах.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пра­вильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей рук отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Отмечается ограничение подвижности из-за болез­ненности в межзапястных суставах. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 82 в 1 мин., удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.Рентгенограмма кистей: эпифизарный остеопороз, умеренное сужение суставных щелей в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев. Анализ крови: эр. — 3, 7х10¹²/л, НЬ — 130г/л, лейкоциты — 8, 4х10⁹/л, э — 1, пал — 4, сегм. — 66, лимф.- 24, мон. — 5, СОЭ — 40мм в час; СРБ ++; альфа 2 – глобулин до 15%.

Ваш предварительный диагноз? Его опорные пункты.Что бы Вы хотели исследовать у больного для окончательной верификации диагноза, каковы предполагаемые результаты этих исследований.Какие механизмы участвуют в формировании патологических нарушений при данной патологии.Анатомо-физиологические особенности пораженного органа(ов), имеющего отношение к данному конкретному случаю.Сформулируйте окончательный диагноз по общепринятой классификации.Сконструируйте схему патогенеза заболевания у Вашего больного.Обоснуйте дифференцированную терапию и тактику ведения больного. Представьте рецептуру на основные препараты. Решите вопрос о целесообразности санаторного этапа лечения.Обсудите узловые вопросы экспертизы трудоспособности, ее утраты (временной или стойкой) у данного больного. Основные направления профилактики рецидивов, прогрессирования заболевания и его осложнений.

ДЗ Ревматоидный артрит. Пор симетр суст, деформ-я, Р-н картина 2-3 степ, утр сован, прогр теч забол-я, норм кровь. Ислед ревматоидн фактор (АТ к IgM, G.)

Ревмат полиартрит, 2 ст по Р-н, с пор мелк суст, медленнопрогресир теч, Нар фун 1.

Леч: НПВС – аспир, диклофенак, нимисулид. Пр золота – Ауропан, Тауредон. Цитостатики - метотрексат, циклофосфан. Кортикостер вн суст (дипроспан).

2.Больной М., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли и ограничение подвижности в области тыла правой кисти (главным образом, в лучезапястном суставе и в суставах запястья) и в правом голеностопном суставе, а также на умеренные боли и ограничения подвижности в левом голеностопном, плюсне-фаланговых и в левом коленном суставах.Заболел в возрасте 48 лет, через несколько часов после небольшого ушиба 1 пальца левой стопы и общего переохлаждения, ночью появились сильные боли и припухлость в области плюсне-фалангового сустава упомянутого пальца. Местно отмечалась резкая гиперемия и значительная гиперемия.кожных покровов. Утром ходить не мог. Через 6 дней эти явления исчезли. Второе обострение возникло через 3 года, когда появилась болезненность и гиперемия, отечность I плюсне-фалангового сустава. Лечился амбулаторно. Третье обострение наступило 10 дней назад, на охоте, после физического перенапряжения, приема значительного количества жирной, пищи, а также алкоголя. Появилась артралгия, припухлость, болезненность 1 плюсне-фалангового сустава. Через 2 дня возник приступ почечной колики, вследствие чего больной был госпитализирован в клинику. Из анамнеза известно, что последние годы в большом количестве употреблял белковую пищу и алкоголь. Наследственный анамнез: у отца и матери периодически отмечалась болезненность и опухание плюсне-фаланговых суставов. Отец и сестра повышенного питания.У брата выявлена мочекаменная болезнь.Объективно: повышенного питания. Кожа над 1 плюсне-фаланговым суставом гиперемирована, отечна. Отмечаете болезненность и дефигурация голеностопного, лучезапястного и левого коленного суставов. На ушных раковинах мелкие белесоватые образования размером 2*2мм.Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 ударов мин. АД-190 и 120 мм рт. ст. Живот безболезненный. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эрит.-3, 8х1012 л, НЬ -120 г/л Ц.П.-1.0, лейкоциты - 13, 1х109 л, п.-Ю, с.-70, л.-13, м.-З, СОЭ-2 мм/ч.Общий анализ мочи: удельн. вес-1011, белок-0, 03 г/л лейк.10 - ll в п/зр, эритр.-12-14, свежие, цилиндры-3-4 в п/ зр., соли ураты в большом количестве. Мочевина-10, 1, мочевая к-та-0, 59 мм/л. УЗИ почек: конкременты до 1 см в диаметре. Рентгенография суставов стоп: явления субхондриального склероза и кистовидное просветление эпифизов.

ДЗ Подагра, хрон рецид полиартрит с пор …… суст-в, нефропатия, нефролитиаз, гипертония, ожирение, насл отяг, тофузы уш рак, Р-н сим пробойника. Нед фун 1-2. Прич нет лечен, несобл диеты, переохлажд.

3.Больная С., 53 года, предъявляет жалобы на ноющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки. Из анамнеза выявлено, что в течение б лет беспокоят боли хруст в коленных суставах, которые усиливаются при длительной ходьбе, особенно по лестнице. Последние два года появились непостоянные боли в межфаланговых суставах, в утренние часы кратковременная скованность. Состояние ухуд­шилось две недели назад. Профессия связана с частым под­ъемом и ношением тяжести свыше 20 кг.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост — 158 см, вес — 98 кг). Кожные покровы чистые, нормальной окраски.Отмечается умеренная деформация дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов. Движе­ния в суставах ограничены, сопровождаются болезненностью-Коленные суставы внешне не изменены, при движениях в них отмечается нежный хруст, умеренная болезненность.Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание везику­лярное, хрипы не выслушиваются. ЧД — 18 в 1 мин. Границе относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоня сердца умеренно приглушены на верхушке, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворю тельного наполнения и напряжения. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется.

ДЗ Перв остеоартроз спост прогресир-м, Р-н -?, узлов форма с пор….суст, НФ 1, ожирение2

Леч: диета с целью похудения, НПВС, трамадол (анальг), хондроитин сульфат. При пр воспаления вн суст гормоны(триамцинолон).

4.Больная Е., 28 лет поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, мышцах конечностей, неприятные ощущения в кончиках пальцев, возникающие при волнении или контакте с холодной водой, субфебрильную температуру, похудание, ломкость волос, общую слабость повышенную утомляемость. Больна в течение трех лет. Вначале появились боли в суставах, самостоятельно принимала индометацин, после чего боли купировались, продолжала рабо­тать. Год назад отмечала боли в груди, сухой кашель с незна­чительной одышкой. Лечилась домашними средствами (гор­чичники, содовые ингаляции), самочувствие улучшилось. Проведенная впоследствии при профосмотре флюорография выявила плевро-диафрагмальные спайки. Летом обратила вни­мание на появление в области щек и спинки носа краснова­тых пятен, что объяснила избыточным пребыванием на солн­це. Впервые обратилась к врачу в связи с возобновлением болей в суставах кистей, усилением мышечной слабости и стойким субфебрилитетом. В общем анализе мочи выявлена протеинурия 0, 99 г/л, эритроцитурия — 25-30 в п/зр, лейкоцитурия — 8-12 в п/зр. Больная госпитализирована.Объективно: пониженного питания. Кожные покровы блед­ные. Волосы тусклые, ломкие, ногти слоятся. Периферичес­кие лимфоузлы всех групп умеренно увеличены, подвижные, безболезненные. Нерезко выраженная дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей за счет периартикулярного отека. Незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. При аускультации легких дыхание вези­кулярное, шум трения плевры с обеих сторон. Границы отно­сительной сердечной тупости смещены влево на 1 см и вверх до II межреберья. 1 тон на верхушке ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. Пульс — ЧСС 88 в 1 мин. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края ребер­ной дуги, край ее ровный, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

ДЗ СКВ подостр (хрон) теч, активн 2, с поражен кожи, суставов, миозитами, нефропатией, печени, селезенки, сердца, нейропатией.

Диагн: опред LE клеток.

Леч: НПВС но неусиленно, Аминохинолины (хлорохин, гидроксихлорохин), Гормоны (преднизолон, метилпреднизолон), Цитостатики (метотрексат, циклофосфан), Плазмоферез, гемодиализ.

5.Больной В., 36 лет, каменщик, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение онемения губ, кончика языка, стянутости кожи «трудно открыть рот», похудание, чередова­ние запоров и поносов. При расспросе выяснено, что до по­явления вышеуказанных жалоб в течение нескольких лет от­мечал отечность кистей рук, их онемение, иногда сопровож­давшееся болями в пальцах. К врачу не обращался, так как связывал эти явления с профессиональными факторами (ра­бота на открытом воздухе, контакт с раствором). Позднее на­чал отмечать выпадение волос и деформацию ногтей, боли в мелких суставах кистей, появление на коже участков депигментации и болезненных уплотнений в мышцах, общую сла­бость, повышенную мышечную утомляемость и одышку при физической нагрузке, отмечалось проходящее повышение АД, изредка перебои в работе сердца. При амбулаторном обследо­вании в общем анализе мочи однократно выявлялась неболь­шая протеинурия без изменений относительной плотности и мочевого осадка.Объективно: пониженного питания. Кожные покровы блед­новатой окраски. Гиперпигментация открытых участков тела в сочетании с зонами депигментации, кожа сухая. Лицо амимично, губы тонкие. Кожа в области тыла кистей истончена, выражен сосудистый рисунок. На пальцах кожа натянута, сглажена «симптом муляжных пальцев». Отмечается укорочение и истончение кончиков пальцев рук, легкая сгибательная контрактура. Трофические изменения волос и ногтей. Гипотрофия мышц конечностей. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное. ЧД — 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, нерезкий акцент II тона над аортой, единичные экстрасистолы. ЧСС — 88 в 1 мин. АД — 160/90 мм рт. ст. Живот при пальпации | мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, край ее ровный.

ДЗ Системная склеродермия, подострое теч, 2 степ активности. С пор пищев, тол и тонк кишечн, пор кожи рук тела лица, нефропатией, пор сердца, легких, пор мышц, суставов пальцев до контрактуры.

Диагн: опред склеродермич антител.

Леч: Син Рейно – В блок-ы, нефидипин. Под фибр – пеницилламин. Протвосп – глюкокортикоиды, Цитост – метотрексат. Симптом терап пор сер, легк, жкт…

6.Больную И., 48 лет, беспокоят головные боли, мелькание " мушек" перед глазами, периодические колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, редко в покое, плохой сон. Впервые б лет назад зарегист­рировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Регулярно проводилось лечение резерпином. 2 года назад стала от­мечать боли колющего характера в области сердца при нагрузке, проводимая гипотензивная терапия в течение последнего года - без эффекта. Рост 164, вес 82 кг. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180/115 мм рт. ст., пульс 68 в мин, ритмичный, напря­женный. Анализ мочи: Уд. вес 1010, лейкоциты- 2-4 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр.

ДЗ Гипер бол 3 степ (1=140-160/90-100, 2=160-180/100-110, 3 более), Вторичная? НФ-1, осл ккардиоалг при нагр. Соп ожирение.

Леч: мочег- гипотеазидовые, петлевые, В блок – атенолол, Блок Ca кан – нифедипин, Альфа адр блок – празозин, АПФ- капотен, эналоприл, Блок рец ангиотен2 – лазалван.

Диета, подв обр жизни.

7. Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, мель­кание «мушек» перед глазами, шум в ушах, общую слабость.Рос и развивался нормально. В возрасте 20 лет перенес острый цистит. 5 лет назад было сотрясение головного моз­га.Мать пациента страдает гипертонической болезнью. Ра­бота связана со значительными физическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день.Общее состояние удовлетворительное. Повышенного пи­тания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение под­кожного жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опор­но-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная же­леза не увеличена. Грудная клетка нормостенической фор­мы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок располо­жен в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. I тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс 80 уд/мин. АД 175/110 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Сип­том Пастернацкого отрицательный.Общие анализы крови и мочи без изменений. На глазном дне отмечается сужение артериол, расширение и полнокро­вие вен.

ДЗ Гип бол 2 степ, Офтальмопатия 2. ФН-1. Наслед отяг. Повыш питания.

8.Больная 65 лет доставлена в больницу после кратковре­менного обморока, случившегося на улице. В течение не­скольких лет беспокоят приступы сердцебиений, а также слабость, головокружения, дурнота. Эти ощу­щения, нерезко выраженные, замечает каждый день. Нагрузки переносила удовлетворительно. Обморок на улице с падением случился впервые. Во время одного из приступов сердцебиения три недели назад снята ЭКГ, зарегистрирована наджелудочковая тахикардия. АД было нормальным. Приступ прекратился спонтанно, и врач назначил обзидан по 20 мг 3 раза в день. Однако не­приятные ощущения продолжали беспокоить, голово­кружения стали более тягостными. Отказалась от обзидана. ЭКГ, снятая в приёмном покое, приложена.

ДЗ Слаб син узла? АД нор а пульс част, не помог обзидан, тк уреж ритм. Есть признаки недост мозг кровообр-я.

Леч ввести вод ритма.

9.Больной 40 лет, учитель биологии, заядлый курильщик. В течение последних месяцев стал замечать кратко­временное загрудинное сжатие и головокружение после больших нагрузок. Нитроглицерином не пользовался. Обычные бытовые и служебные нагрузки переносит удовлетворительно. При обследовании обращено внима­ние на систолический шум с максимумом в третьем межреберье слева у грудины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс около 70 уд. в мин, единичные экстрасисто­лы. АД 130/80 мм рт. cт. Других изменений в статусе не замечено. Общий анализ крови и анализ мочи нормаль­ные. Холестерин крови 4, 5 ммоль/л (170 мг%), триглицерин 1, 7 ммоль/л (150 мг%). Рентгенологически - неболь­шое увеличение левого желудочка, аорта не изменена, Электрокардиограмма, фонокардиограмма, сфигмограмма сонной артерии приведены.

ДЗ Вперв возн стенок напр? ГипертрКардМиоПат? Сделать ЭКС

10.Больная К., 65 лет.Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отечность голеней, стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связан­ную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание мушек» перед глазами, бессонницу, раздражительность.Два года назад перенесла инфаркт миокарда. Около 1, 5 лет появились сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. |Симптоматика постепенно нарастала, перебои и сердцебие­ние беспокоят постоянно, одышка усилилась. Около 1 недели назад появились тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и отеки голеней.Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы блед­ные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, мелко пузырчатые, влажные, незвучные хри­пы в нижних отделах. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. Тоны сердца приглу­шены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС — 140 в мин. Пульс аритмичен, 115 в мин. АД — 105/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см, край гладкий, закруглен, уме­ренно болезнен при пальпации. Симптомы Ортнера и Кера — сомнительные. Отмечается пошатывание в позе Ромберга.

ДЗ ИБС, Постинфаркн кардиосклероз, тахи форма, аритмия (мб экстрасист), СН 2б стад (по 2 кругам), Диф пульса. Энцефалопатия.

Леч: АТФ, Изаптин, аймалин, этацизин, дигоксин.новокаинамид (лидокаин), Пропраналон (Вблок).

11.Больной Н., 60 лет, предъявляет жалобы на частые голов­ные боли в теменной и затылочной области, головокруже­ние, ухудшение памяти, снижение работоспособности, иногда шум в ушах, пошатывание при ходьбе в течение последних 1, 5—2 лет.Объективно: состояние удовлетворительное, сознание яс­ное, положение тела активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, ЧДД 14/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая— правый край грудины, верхняя — край 3 ребра, левая — по срединно-ключичной линии. Сердечный ритм правильный, во II межреберье справа систолический шум, акцент II тона, имеющий металлический оттенок. ЧСС=72/мин, АД — 175/ 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

ДЗ Гип бол 2 степ, НФ-1. Атеросклероз сос гол мозга.(энцефалопатия)

12.У 37-летнего больного в течение 14 лет - компенсиро­ванный ревматический порок сердца - митральньй сте­ноз и аортальная недостаточность. Бициллинопрофилактику не проводил. 5 недель назад тонзиллэктомия. В течение последних 3 недель - температура 37, 2-37, 8, потливость, артралгии, постепенно нарастающие сла­бость и одышка. Пальпируется край селезёнки. Гемогло­бин 100 г/л, СОЭ 30 мм в час. Сделан посев крови, но ре­зультат пока не готов.

ДЗ ревмат возв ревмакардит. Активн фаза 1-2 (по титру антистрептол). Посл серд, ФКГ, ЭКГ. ЭКС Посм титр антистрептокок антител.

Леч: бицил5 1 р в 3-4 нед, эритромицин, спиромицин, Амоксициллин, НПВС…

13.Больной А., 16 лет, госпитализирован в клинику с жало­бами на неприятные ощущения в левой половине груди, серд­цебиение, повышение температуры тела в пределах 37, 3-38, 6°С. Заболевание началось через 10 дней после перенесенной ан­гины.

Объективно: АД-100/65 мм рт. ст. На десятый день пре­бывания в стационаре появился грубый шум, не связанный с фазами сердечной деятельности, который через 3 дня исчез. Размеры относительной сердечной тупости: правая — по парастерналъной линии, левая - по передней подмышечной линии, верхняя граница проходит во II межреберье. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см.Шейные вены набухшие.В анализе крови: лейкоциты 11, 2*10⁹/л, СОЭ-22 мм/час.

ДЗ Ревматизм активная фаза, с миакардитом. Идеопат миокард(прошло 2 нед). сКМП Сдел ФКГ, ЭКГ, ЭКС, титр а т, фермент по ид миок (КФК-МВ, вируснейтрал А.Т.

.

Леч см выше.

14.Больной С., 56 лет.Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с ирра­диацией в эпигастральную область и межлопаточное про­странство резкую слабость.Считает себя больным в течение 20 часов, когда появи­лась описанная выше симптоматика. После введения аналь­гина (50% — 2, 0 мл) и но-шпы (2, 0 мл) состояние не улучши­лось. Боль постепенно нарастала, появилась рвота, не при­носящая облегчения. Доставлен в стационар.В анамнезе больной отмечает высокие цифры артериаль­ного давления, лечения по этому поводу практически не по­лучал.Общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы блед­ные, холодный пот. Температура тела — 37, 8°С. В легких ве­зикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. ЧСС == 118 в 1 мин. Ритм правильный. АД — 75/50 мм рт. ст. Жи­вот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии. Наблюда­лась олигурия. Диастолическое давление в легочной артерии снижено.

ДЗ Инфаркт миок? Кард шок? Сделать ЭКГ, ФКГ, Анал: КФК, МВ-КФК, Миоглобин, Тропонин, АсАТ, ЛДГ. Диф с Аневризиой А.

Леч: НГ, Морфин, Метопролол, кислор, Стрептокиназа, Урокиназа, Тренал, курантил, Аспирин, гепарин. Верап или В блок, подн АД, инотр стим?

15.Больного П., 39 лет, беспокоят колющие, ноющие, да­вящие боли в области сердца, иррадиирующие в лопат­ку, длительностью 40 мин, без отчетливого эффекта от приема нитроглицерина. Болен в течение 5 лет, со слов больного за этот период отмечались какие-то из­менения ЭКГ. Состояние удовлетворительное. В легких хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, над всей областью сердца выслушивается после I тона дующий шум. АД 150/85 мм рт. ст. ЧСС 94 в мин., еди­ничные экстрасистолы. Температура тела в подмы­шечной впадине 37, 2°, под языком 36, 8°.

ДЗ НЦД?

16.Больная И., 32 лет, в 10-летнем возрасте перенесла по­лиартрит. С 16 лет выслушивается шум в сердце. 4 ме­сяца назад после перенесенного ОРЗ появились слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебие­ние, субфебрилитет (37, 2-37, 4°). Отмечается легкий цианоз губ. В легких хрипов нет. Граница относитель­ной тупости: левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - верхний край 3 ребра, правая - не изменена. Тоны сердца ритмичные, на верхушке I тон ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в подмышечную область. АД 105/70 мм рт. ст., пульс 86 в мин. В анализе крови: СОЭ 30 мм/час, общий белок 70 г/л (Альбумины - 46 отн%, Глобулины - 54 отн%, α 1 - 5, α 2 - 14, β - 8, γ - 27 отн%), реакция на С-реактивный белок по­ложительная.

ДЗ недост-ть Митр? Возвр ревмок ак 2-3 по глобул. ЭКС, Миокардит.?

17.Больного Я., 28 лет, беспокоит ощущение пульсации в грудной клетке, периодически возникающие головные бо­ли и головокружения, повышенная утомляемость. В детстве после ангины - атака полиартрита. Год назад после переохлаждения появились ознобы, длительно держалась температура тела на уровне 38°, обнаружи­вали увеличение СОЭ, анемию, протеинурию. Длительно лечился антибиотиками, однако с этого времени беспо­коят вышеперечисленные жалобы. Отмечается усилен­ная пульсация сосудов шеи, в легких хрипов нет. Выра­женная пульсация над областью сердца, локальная - в VI межреберье кнаружи от срединноключичной линии. Ле­вая граница относительной тупости сердца - на 3 см кнаружи от срединноключичной линии, верхняя и пра­вая - не изменены. На верхушке и точке Боткина после 1 и 2 тонов выслушиваются шумы. Во 2 межреберье спра­ва от грудины 2 тон резко ослаблен, шумы после 1 и 2 тонов. АД 130/50 мм рт. ст., пульс 88 в мин., высокий, скорый, полный. Анализ крови: эритроциты 4, 3х10¹²/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7, 5х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 8 мм/час, гистиоциты 2-4 в препарате. Реакция на С-реактивный белок отрица­тельная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед.

ДЗ Нед и стеноз аорт клап (комб порок).?

18. Больного К, 48 лет, беспокоят приступы удушья по но­чам, давящие боли за грудиной, сердцебиение, отеки стоп. Считает себя больным после перенесенной ангины полгода назад, когда появились вышеуказанные жалобы. При поступлении: состояние средней тяжести. Акроцианоз, в легких – не звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 24 в мин. Отмечается расширение границ относительной сердечной тупости. Тоны сердца глухие, после 2 тона выслушивается дополнительный тон. Пульс 120 в мин, аритмичный, малого наполнения, АД 105/70 мм рт.ст. Печень выступает на 10 см ниже края реберной дуги, плотная болезненная. ан. крови: эритро­циты 3, 9х10¹²/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0, 89; реакция на С-реактивный белок положительная, СОЭ 15 мм/час, титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы -ниже 250 ед.

ДЗ Стеноз (недост-ь?)митр клап, НК 2б.? Перв атака ревматизма на основе кот-о порок.ЭКС

19. На здравпункт лесхоза обратился геолог 34 лет с жало­бами на кратковременные, но неприятные загрудинные сжатия при больших физических нагрузках в последние недели. Ощущение проходит через 2-3 минуты после прекращения нагрузки. В прошлом здоров, работа всегда была связана с большими и неравномерными нагрузками. Объективно: небольшое усиление верхушечного толчка, слабый протодиастолический шум по левому краю гру­дины, пульс 64 уд. в минуту, ритмичный, АД 140/60 мм рт. ст.

ДЗ Стенокардия вперв возникш? НЦД? Кардиомиопатия? Ревмакардит? Нед аорт клап?

20.Больной, 55 лет, находится в терапевтическом стацио­наре по поводу ревматического аортального порока серд­ца с преобладанием недостаточности. Порок известен с 30-летнего возраста, но он длительно не ограничивал больного. С 50 лет - нечастая стенокардия, с 52 - одыш­ка при обычных нагрузках (гликозиды, мочегонные, инва­лидность). В течение последнего полугода одышка меньше, но появились отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Статус: умеренные набухшие шейные вены, одышки в покое нет, усиленный верхушечный толчок в VII межреберье по передней подмышечной линии. Пульс около 90 уд. в мин., ритмичный, АД 130/0 мм рт. ст. Пе­чень выступает на 6 см, голени пастозны. Кровь нор­мальная. Обсуждается вопрос о направлении больного к кардиохирургу.

ДЗ Аорт порк (недост-ь) Нед Кров 2б ст, Опер прот т к выр серд нед с пораж вн орг. Фрак выбр д б не менее 40%, ост разм лев желуд. Сдел ЭКС.

21.Больной 3., 50 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на неинтенсивные сжимающие боли в подложечной области и за грудиной, резкую слабость, ощу­щение нехватки воздуха, одышку. В течение 3 лет отмечает редкие приступы давящих болей указанной лока­лизации при выходе на улицу в ветреную погоду, при подъеме по лестнице. Курит с 12 лет. Состояние тя­желое. Кожные покровы серые, влажные. В легких же­сткое дыхание, в нижних отделах - незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 130 в мин. Анализ крови: эритроциты 4, 7xl0¹²/л, гемоглобин 152 г/л, лейкоциты - 12, 5xl0⁹/л, СОЭ 10 мм/час.

ДЗ Инф миок, кардиоген шок, отек легк, внез аритмия, (новок амид?). Нед кровообрСдел ЭКГ, Миоглоб, тропонин, КФК-МВ.(в перв 2-6 час)

Леч: НГ?, Морфин, Стрептокин 1, 5 мл ед, Кисл с пеногасит, Аспир, Гепарин, Вазодилят, В блок (пропраналол), Блок Ca каналов, Серд гликозиды. Допамин, Добутамин.(под а д)

22.Больной M., 58 лет, доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабо­стью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не про­водилась. Курит 20 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД 24 в мин., в легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систоличе­ский шум и акцент 2 тона над аортой, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 120 в мин, ритмичный. Анализ крови: эритроциты 4, 8xl0^l2/л, лейкоциты l6, 2*l0 9/ л, СОЭ 10 мм/час.

ДЗ Инфаркт миок Арт гиперт Шок1 ЭКГ, реак ферм, Пропраналол.

23.Больной Н., 56 лет.Жалобы на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, чувство «замирания сердца», удушье, кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты, резкую слабость.Заболел внезапно, 4, 5 часа назад, когда в состоянии покоя возникли боли, описанные выше, ощущение нехватки воздуха, вплоть до удушья, появился кашель с небольшим количеством розовой пенистой мокроты. Доставлен в стационар. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.Общее состояние крайне тяжелое. Бледность, холодный пот, незначительный акроцианоз. Перкуторно — в легких притупление в нижних отделах, дыхание жестковатое, еди­ничные сухие хрипы по всей поверхности, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, пе­риодическое усиление I тона, ЧСС=34 в 1 мин. Пульс ните­видный. АД —60/0 мм. рт. ст.

ДЗ Тромбоэмболия лег артер. Пульмокорон шок. Диф диаг с Инфаркт миок.? Сдел ЭКГ, ЭКС Ангиопульмонографию.

Леч: Гепарин (5-10 тыс ед болюсно, потом кап), Фраксипарин, Тромболизис: Стретокиназа 1, 5 мл ед. Хир ле тромэктомия. Под а д: добутамин, Допамин, адреналин. Под ЧСС:?

24.Больного М, 41 года, беспокоят боли за грудиной, возни­кающие при физической нагрузке, проходящие через 1-3 мин после приема нитроглицерина, головные боли. С 16-летнего возраста у больного выслушивали шум в сердце, В течение 3 лет отмечены подъемы АД до 170/100 мм рт. ст., в течение года - загрудинные боли при нагрузке. Месяц назад отмечалась кратковременная потеря соз­нания. При осмотре: в легких хрипов нет. Границы от­носительной сердечной тупости: левая - на 2 см кнару­жи от срединноключичной линии, верхняя и правая - не изменены. Тоны сердца приглушены, грубый шум после 1 тона в точке Боткина и во 2 межреберье справа от гру­дины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс 84 в мин, АД 140/100 мм рт ст.

ДЗ Гипер бол 2 степ, Стенокардия напряжения, Приобр порок – недост аорт клап (диас шум в 2 м р и в 3-4 м р слева от гр + гипертр лев желуд)?

25.Больной К, 54 лет, отмечает одышку в покое, перебои в работе сердца сухой кашель, отеки голеней, похудание на 8 кг. Год назад без видимой причины появилась одыш­ка при физической нагрузке, состояние прогрессивно ухудшалось несмотря на лечение дигоксином. Положе­ние ортопное, цианоз губ, ушей. В легких - небольшое ко­личество мелкопузырчатых влажных хрипов. ЧД 24 в мин. Границы относительной тупости сердца: левая по передне-подмышечной линии, правая на 2 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, аритмичные, выслу­шивается на верхушке после 1 тона умеренной интен­сивности шум. АД 105/80 мм рт.ст. Пульс 50 в мин, аритмичный. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней и стоп. Анализ крови: эритроциты 3, 9х10^й/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0, 9; Общий белок 78 г/л (Альбумины - 45 отн%, Глобулины - 55 отн%: α 1- 4, α 2 - 9, β - 15, γ - 27 отн%). Реакция на С-реактивный белок отрицательная.

ДЗ ДилятКМП? НК 2б-3?.

Леч огран нагрузки, ингиб АПФ, аритм- В адреноблок (метопролол), Антиагреганты,

26. Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами на су­хость во рту, жажду, нарастающую слабость, потерю в весе, кожный зуд, общую слабость. Объективно: кожа сухая, щёки и подбородок гиперемированы, тахикардия. АД 140 / 90 мм рт. cт. Запах мочёных яблок изо рта. Пе­чень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см. При лабораторном исследовании: холестерин в крови - 7, 7 ммоль/л, гипокалиемия, гипергликемия.

ДЗ Сах Диаб 1 типа, инсулинопотребн, декомпенсир. Кетоацидоз? Взять цифры сахара и сах нагрузка. Гликозил гемогл.

Леч: Инсул 0, 5 кг/м т, кор де-я – монотард, прол – энтропид. 1/3 пролонг, 2/3 кор де-я, 2 р в сутки. Ингиб АПФ, витам гр В (мильгама), альфа-, гама-, лямда-липоевая кислота.

27. Больная А. 45 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менструального цикла, рост волос на лице и нижних конечнос­тях, жажду, полиурию, сонливость, апатию, плохую сообра­зительность. Заболевание развивалось постепенно в течение трех последних лет. Начало его связывает с перенесенной пси­хической травмой (смерть мужа). За период болезни отмечает значительное повышение веса, поправилась на 12 кг. Перио­дически повышалось АД до 180/100 мм рт. ст., гипотензивную терапию получала нерегулярно. В анамнезе частые про­студные заболевания, очаговая пневмония, в последнее время рецидивирующий фурункулез. Наследственность не отягоще­на. Имеет двоих детей (вес при рождении 3, 6 и 4 кг). Послед­ние два года менструации нерегулярные, длительность крово­течений уменьшилась.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повы­шенного питания (рост 160 см, вес 91 кг). Лицо лунообраз­ное, багрово-красное. На коже спины единичные фурункулы. Кожа сухая шелушащаяся. Жировая клетчатка избыточно раз­вита на груди, животе, шее. Конечности тонкие. На животе. молочных железах сине-багровые полосы растяжения. Рост пушковых волос, на лице, гирсутизм нижних конечностей. В легких дыхание везикулярное ослабленное. Пульс 70 в 1 мин., ритмичный. АД - 180/95 мм рт. ст. Границы сердечной тупос­ти в V межреберье смещены влево на 1 см от срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца ослаб­лены, акцент II тона на аорте умеренно выражен. Язык крас­ный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенку пропальпировать не удается.

ДЗ Бол (синдр) Иценко-Кушинга. (пов прод АКТГ и гор корынадпоч) Провести м\у ними диф-у и с гипогонадизмом. Больш коризоловая проба на кор сниж секр 17ОКС при опух гипофиза.

Леч Удал опухол, Ингибиторы: Парлодел, Хлодитан, Кетоконазол, Протонотерапия на обл опухоли.

28.Больная М., 54 года, жалобы предъявляет на слабость, сон­ливость, ослабление памяти, зябкость, отечность лица, пло­хой аппетит, запоры, выпадение волос, ломкость ногтей, из­менение голоса, периодические судороги и боли тянущего характера в мышцах конечностей. Заболевание развивалось в течение трех лет. Отмечает раннее наступление аменореи (в возрасте 42 лет). Гинекологически здорова. Последние три года часто болела простудными заболеваниями, перенесла очаговую пневмонию. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост — 162 см, вес — 70 кг. Выглядит старше своих лет. Лицо амимично, глаз­ные щели узкие, блеск глаз отсутствует. Отечность век, губ, тыла кистей рук, голеней. Отек плотный. Кожа утолщена, су­хая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком. Температура — 36, 0°С. Ногти тусклые, исчерченные. Мышцы конечностей атрофичны, сухожильные рефлексы за­медлены. Пульс 54 в 1 мин., ритмичный. АД - 100/60 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены во все стороны на 0, 5-1 см Тоны сердца глухие. В легких дыхание ослаблено. Язык утолщен, слегка обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Щитовидная железа не увеличена.

ДЗ Гипотиреоз Перв? Вторичн?. Пров пробу с ТТГ на котор не увел Т3, Т4 и сниж погл йода щит жел – перв гипотиреоз.

Леч: зам терап Т3 и Т4.

29.Больная 51 года жалуется на вагинальный зуд, сухость во рту, несколько учащенное мочеиспускание, снижение трудоспособности, продолжающиеся последние три ме­сяца. Объективно: больная повышенного питания, кожа сухая. Тоны сердца приглушены, АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 72 уд. в минуту. Анализ крови: холестерин 6, 9 ммоль/л, b-липопротеиды - 7, 2 ммоль/л, триглицериды 1.9 ммоль/л, сахар 10, 7 ммоль/л.

ДЗ СД 2 типа, декомпенсир, Нефропатия 1 (посм кл фильтр, д б увелич.). АГ 1 ст. Сдел гликоз гемогл, посм гл дно, посм сколько инсулина выр.

Леч: Пиоглитазон или Метформин (перед завтр и в 22ч)(синсетайзеры), ингиб АПФ, + новонорм (стимподжел жел). Витамины, липоевые кислоты.

30. Больная Г., 25 лет, жалуется на боль в области шеи, отдающую в уши, затруднение при глотании. Указанные жалобы появились около 2-х месяцев назад после перенесенной острой респираторной инфекции, обращалась в поликлинику к отоларингологу, который при осмотре изменений не обнаружил. Общее состояние средней тяжести, температура тела 37, 8° С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II степени, плотная, болезненная при пальпации, малоподвижная. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД-120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, 6езболезненный.

Дополнительные исследования: СОЭ-30 мм/ч; лейкоциты – 10, 1*10⁹/л; холестерин крови-5, 04 ммоль/л; тироксин - 100нмоль/л.Анализ мочи без изменений. Высокий титр антител к тироглобулину.

ДЗ Аутоиммун тиреоидит? (Выс титр А Т, ном уров Т4, Повыш погл рад йода. В пунктатеинф лимфоцитами щит железы и плазматическими клетками, клетки Ашкинази (больш оксифил эпител клетки, пов иммуноглобулины) Подостр тиреоид Кервена? (нет А Т, снижено погл рад йода, в биоптате восп ре-я смен-я фиброзом, пов альфа 2- глобулины. Пов СОЭ) (Т3 в норме 64-146 нм/л)

Леч: При аутоим спец леч не, ис замест терап при необход. При тир Кервина НПВС и ГКС с больш доз (30-40 мг/ день) постеп снижая. Через 3-4 нед.

31. Больная 37 лет жалуется на повышенную возбудимость, раздражительность, сердцебиение, субфебрильную тем­пературу тела, похудание. Отмечается экзофтальм, выраженный тремор рук, увеличение размеров щитовид­ной железы без узловых образований. АД 160/95мм рт. ст.

ДЗ Токсич зоб Диф? Узлов? Посм уро Т3 и Т4, Скан Щит железы, Пальпац Щит жел

Леч: Мерказолил 30-40мг + Т3, Рад-акт йод, Резекция субтот. По тахикардии ставят степень.

32. Мужчина 47 лет жалуется на прогрессивно нарастаю­щую утомляемость, выраженную физическую слабость, боли в животе, тошноту, периодически возникающую рвоту, боли в сердце. В анамнезе: 15 лет назад - туберку­лёз легких. При осмотре: кожа пигментирована. АД 90 / 40 мм рт cт. Склонность к гипогликемии, снижение крови в моче 11 ОКС, 17 ОКС и альдостерон а.

ДЗ Бол Аддисона (нед коры надпоч), первичная? (ТБ поражение). Снижены сод горм надпоч.

Леч: Замест тер – гидрокортизон (кортизол) по 30мг в день. Повар соль, аскорб кислота. ДОКСА (по 5 мг 1 раз в сутки).

33. Больной К,, 18 лет, имеет избыточный вес с детства. Особенно прибавил в весе в возрасте с 12 до 16 лет. Родители больного также повышенного питания. В детстве ребенка часто перекармливали. В настоящее время беспокоит одышка, даже при небольших нагрузках, сонливость, периодические отеки на нижних конечностях, трудно ходить.Объективно: резко повышенного питания (рост 172, вес 140). Распределение жировой ткани равномерное, особенно много на конечностях, животе, бедрах, ягодицах. Цианоз губ, щек, акроцианоз. Узкие, короткие, розовые стрии на боковых поверхностях бедер и грудной клетки. Мышцы развиты |хорошо. В легких дыхание в нижних отделах ослабленное. Пульсритмичный 110 в 1 мин., АД — 190/100 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Печень на 1 см ниже реберной дуги, слегка болезненная при пальпации, край ее ровный, мягкий. Пастозность голеней. Половое развитие соответствует возрасту.

Дз Гипоталамический пубертантный синдром (диспитуитаризм пубертантно-юношеский) Диф диаг с Бол Иц-Куш., ожирением. (этиол неясна)

Леч: Малокалор диета, витамины, глутамин кислота, церебролизин, аминалон, мочегонные.

34. Больной 23 лет поступил в клинику без сознания. Кожа сухая, румянец на щеках. В выдыхаемом воздухе резкий запах ацетона. Дыхание Куссмауля. АД 130 / 90 мм рт. ст. Пульс 102 уд. в минуту. В крови сахар 28, 4 ммоль/л, в моче 5 %, реакция на ацетон резко положительная.

ДЗ Кетоацидотическая кома.

Леч: в/в инсул 0, 15ЕД на м тела. Кап 0, 1 ЕД на м тела инс в NaCl, до сниж сах крови до 14 ммоль/л, Потом инс0, 05ЕД в 0, 5% глк нейтрал инсул (10 г глюк- 2-4ЕД инсул), до 10 ммоль/л. Потом п/к инсул+гепарин 5 тыс Ед. Регидр: довести до 8 л жидк растворами в зав от электр сост. Антибиотики.

35.Больная Д., 18 лет, страдает сахарным диабетом (тяжелая форма, лабильное течение). Принимает утром 32 единицы монотарда. Доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Накануне чувствовала себя удовлетворительно. Вечером мать, возвратившись с работы, застала дочь дома, без сознания. Объективно: сознание отсутствует, кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Дыхание везикулярное — 28 мин. Тоны сердца звучные. PS=78 в мин., ритмичный. АД- 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, прикуса языка нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

ДЗ Гипогликемич кома.

Леч: глюкоза 40% 40-60-100мл в/в Должна прийти в сознан. Если нет то повтор. + ГКС, адреналин, кокарбоксилаза, Глюкагон 1мл.

36.Больной М., 17 лет, страдает сахарным диабетом 4 год Получает инсулинотерапию (36ЕД «Ленте»). 2 дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. Самостоятельно прекратил введение инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникли сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 часов потерял а знание. Доставлен в больницу скорой помощью. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Тоны сердца приглушены. Ps-126 в мин., малый. АД-70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Глюкоза крови- 44 ммоль/л, мочи - 50г/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.

ДЗ Гиперосмол кома.

Леч как кетоацидот только регидр до 10-12 литров.

37. Больная Н., 52 года.Жалобы на боли в области верхушки сердца, реже за гру­диной, колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, руку, длительностью от получаса до нескольких часов, со­провождающиеся перебоями в работе сердца, сердцебиени­ем, головной болью, покраснением лица, приливом жара к лицу. После приема валидола, валокордина боли уменьшают­ся. При записи ЭКГ в поликлинике выявлены глубокие отри­цательные зубцы «Т» в отведениях V2—V 5. Направлена в ста­ционар для уточнения диагноза.С 49 лет месячные нерегулярные, последние 3 месяца от­сутствуют, на фоне чего появилась вышеописанная симпто­матика. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пра­вильного телосложения, удовлетворительного питания. Кож­ные покровы нормальной окраски. Гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке. Пульс — 80 в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безбо­лезненный.

ДЗ Климактерический синдром. Есть приливы, отр Т, кардиалгии, аритмии, лабильность настроения, Гол боли, ожирение обострен скрыт забол (СД, Щит жел..)…

Леч: диета, транквилизаторы, нейролептики (этапиразин, трифтазин), седативные, Гормон терап. Климонорм.Климатоплан?..

38.Больной С., 34 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 10-15 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой и отрыжкой, усиление болей провоцирует пряная и соле­ная пища. Из анамнеза известно, что подобные ощуще­ния беспокоят уже в течение 3 лет с периодичностью 2-3 раза в год. При эзофагогастродуоденоскопии - явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, отек и гиперемия в фундальном отделе желудка. Взята биопсия из антрального и фундального отделов слизи­стой оболочки желудка.

ДЗ Хрон Гастрит обострен. Секрет актив желуд посм.

Леч: Диета, Ирадик хеликобакт, антациды, Блок Н2 рец (ранитидин), Блок Н помпы (омепразол), гастропротекторы Вентер.

39.Больной, 44 года. В течение 15 лет болен язвенной болезнью За последний год состояние больного ухудшилось: понизился аппетит, стал терять в весе, появилось ощущение тяжести и распирания в подложечной области, особенно к вечеру, отрыжка с неприятным запахом, часто — рвота пи­щей, съеденной накануне. После рвоты ощущение тяжести в подложечной области уменьшается.При осмотре живота отмечается видимая перистальтика в эпигастрии, нижняя граница желудка опущена, определяется шум плеска натощак.

ДЗ Язвен бол желуд, Пилоростеноз. Субкомпенсир? Сдел рентгент (зад пищи 12-24 часа)

Леч: Эвакуир операция.

40.Больной Д., 30 лет, переведен в терапевтическое отде­ление из инфекционного стационара с жалобами на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37, 5°С. Из анамнеза известно, что злоупотребляет алкоголем в течение 5 лет. При обследовании: кожа и слизистые оболочки иктеричны, печень выступает из под реберного края на 5 см, болезненна при пальпации. Данная клиническая сим­птоматика появилась после употребления большого ко­личества алкоголя. В анализах крови: аланинаминотрансфераза -110 ME (норма до 28 ME), аспарагинаминотрансфераза - 80 ME (норма до 35 ME), гамма-глутаматтранспептидаза - 240 ME (норма до 106 ME), лейкоциты - 12, 0*10⁹/л.

ДЗ Остр Алкогольный гепатит. Сдел маркеры.

Леч: дезинтоксик, Урсодезосихолиевая кислота, Витамины, Гормоны.

У больного 3., 27 лет, страдающего гемофилией, с мно­гочисленными гемотрансфузиями в анамнезе, в течение последних 2 лет обнаруживается гепатомегалия, интермиттирующая желтуха, стойкое повышение трансаминаз: аланинаминотрансфераза - 350 ME (норма до 28 МЕ), аспарагинаминотрансфераза - 250 ME (N до 35 ME), общий билирубин - 4 мг% (N до 1 мг%). Антитела к ви­русу гепатита С не обнаружены.

ДЗ Хрон активн гепатит вирусн этиолог. Сдел маркеры.

Леч интерферон, реоферон в больш дозах. Фосфолипиды и Урсодезоксихол кисл.

42.У больного М., 46 лет, в анамнезе тяжелая форма остро­го вирусного гепатита. В настоящее время жалуется на снижение работоспособности, выраженную слабость, кожный зуд, желтуху, бессонницу, запоры. Аланинаминотрансфераза-160-200 ME (норма до 28 ME), аспарагинаминотрансфераза-120-140 ME (норма до 35 ME), ще­лочная фосфатаза -210 ME (норма до 60 ME), билирубин общий-3, 8 мг% (преимущественно за счет прямого билирубина), альбумин-3, 5 г% (норма 3, 5-5, 0 %), холинэстераза- 2500 ME (норма 1900-3800 ME), протромбиновый индекс-85 (норма 85-110), холестерин-400 мг% (норма 150-300 мг%). Лейкоциты – 2, 8*10⁹/л, тромбоциты- 100, 0*10⁹/ л. При рентгенографии выявлено варикозное расширение вен пищевода.

ДЗ Вирусн цироз печ активный, стад клин проявлений.

Леч: альфа интерферон,, диета, уменьш нагр, гепатопротекторы.

43. Больная М, 44 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, повторную рвоту, повыше­ние температуры до 38 ° С с ознобом. Этот приступ чет­вертый за год. Лечилась дома, принимала антибиотики и спазмолитики. При осмотре: повышенного питания, легкая иктеричность склер, резкая болезненность в пра­вом подреберье, умеренная гепатомегалия. В анализе крови: гемоглобин-128 г/л, эритроциты-4, 5810¹²/л, цвето­вой показатель-0, 9, лейкоциты- ll*lO⁹/л, палочкоядерные-8%, сегментоядерные-48%; лимфоциты-24%, моноциты-10%, СОЭ-30 мм/ч, билирубин общий-2, 5 мг% (преимущественно за счет прямого билирубина), щелоч­ная фосфатаза-200 ME (норма до 60 ME).

ДЗ Обостр хрон холецистита? Механ желтуха.? Геп А? Сдел маркеры. УЗИ.

Леч: Антиб – Эритромицин, 0, 25 4 р в сут, олеандомицин по 0, 5, ампициллин, ампиокс, Бензилпенициллин 500 тыс ЕД в/м, тетрациклины…..

44.Больной Н., 50 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области; правом и левом подреберьях, ощу­щение тяжести в правом подреберье, непереносимость жир­ной пищи, тошноту, кровоточивость десен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течение последних 10 лет злоупотреблял алкоголем.Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор языка и пальцев рук, пальмарная эритема. На кожных покровах грудной клетки «сосудистые звездочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичные. Живот умеренно вздут, асцит. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Печень выступа­ет из-под края реберной дуги на 8 см., уплотнена, повер­хность ее гладкая. Селезенка выступает на 3 см., плотная, безболезненная.

ДЗ Алкогольный цирроз, терминальный, активнаяфаза. С-м порт гиперт, гемораг проявл, Интоксикационный, невропатия.

Леч симпт, общеукрепл, диета.

45. Больная Н., 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе, локализующиеся в околопупочной области, тупые без, иррадиации, появляющиеся через 3-4 часа после приема пищи, сопровождающиеся вздутием, чувством распирания, уменьша­ющиеся после применения тепла; стул 3-4 раза в день, обиль­ный, кал желтого цвета, неоформленный, дефекация безбо­лезненная, позывы к дефекации возникают через 20-30 мин. после приема пищи, сопровождаются сильным урчанием, вы­раженную слабость, утомляемость, раздражительность, бессон­ницу.Впервые вышеуказанные симптомы появились около 6 лет назад и полностью купировались; за время заболевания отме­чает частые ухудшения состояния, последние 2 года стала бо­лее раздражительной, нарушился сон, похудела на 8 кг.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Больная красочно описывает жалобы, плаксива. Положение тела активное. Правильного телосложения, пониженного пи­тания. Кожные покровы обычной окраски, кожа сухая, тургор ее снижен, отмечается шелушение. Дыхание везикуляр­ное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 84 в 1 мин. АД 135/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болез­ненность в околопупочной области и по ходу толстого ки­шечника. При пальпации слепой и сигмовидной кишки опре­деляется шум плеска. Печень не увеличена.

ДЗ Хрон энтеро колит(солярит)? (. Сдел копроисслед, Ирригоскопию, Рентген.

Леч: Диета икл раздр и груб пищу, Дисбактериоз – Бифидобактерин, бификол, колибактерин, хилак форте…, Витамины, Иммуностимуляторы, Ферменты. Противовосп – Сульфасалазин 2 г сут. Припонос – смекта, полифепан, Лоперамид,

46.У больного 37 лет после алкогольного эксцесса появились опоясывающие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос, желтуха, моча цвета пива. Боли в эпигастрии беспокоят около 10 лет, появляются после приема острой, жирной пищи, алкоголя. В течение последнего года наблюдаются поносы, похудание.Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, сухие, шелушащиеся. В легких дыхание жесткое, тоны сердца ритмичные, ослаблены, число сердечных сокращений 100 в 1 минуту. Язык обложен серо-желтым налетом, суховат. На коже живота «рубиновыe капельки», живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, где определяется опухолевидное образование. Размеры печени по Курлову 10-8-7 см, слабо положительны симптомы Калька, Кера. Общий билирубин — 96, 2 мкмоль/л, прямой— 86 мкмоль/л, непрямой — 10, 2 мкмоль/л, желчные пигменты в моче ++.

ДЗ Желтуха, пр Панкреатита? Сдел Амилазу (диастазу), АлАт, Щел фосфатазу, УЗИ, Комп томогр. М б сдавление желчн путей опухоль поджел жел.

47.Женщина 46 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту, учащение стула до 3-4 раз в сутки; стул обильный, зловонный, «сального» вида. В анамнезе - 4 года назад - холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. При осмотре: умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в зпи- и мезогастрии. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицатель­ный. Температура тела 37, 5°С, АД - 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 90 уд. в мин.

ДЗ ЭнтероКолит Панкреатит? (пост холэкт син).

48.Больная К, 53 лет, поступила в хирургическую клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тенезмы, частые непроизвольные отхождения жидкого кала, слизисто-кровянистых выделений. Анализ крови: гемогло­бин-7, 5 г/л, эритроциты - 3, 4*10¹²/л, цветовой показатель-0, 8, лeйкoцumы-12, 0*l0⁹/л, (палочкоядерные-8%, сегмен-тоядерные - 50%, лимфоциты - 32%, моноциты - 10%,) СОЭ - 44 мм/ч, общий билирубин 2, 3 мг% (норма до 1 мг%). Положительная реакция Кумбса. Острая хирурги­ческая патология исключена. Больная оставлена под наблюдение. Назначено плановое обследование.

ДЗ НесЯзвКолит. Сред тяж.Сдел колоскоп, ректороманоскопию.

Леч: Преднизолон 40 мг /сут с постеп отмен по 10мг/нед, Клизмы с Гидрокортизоном125мг 2 р сут 7 дней (с преднизолоном 20мг).Сульфасалазин, Метронидазол 1 г/сут теч 20-30 дней.

.

49.Больной С., 47 лет, жалуется на периодически возникаю­щую слабость, потливость, сердцебиение, чувство жара и дро­жание конечностей, тяжесть в эпигастральной области, голо­вокружение, иногда обмороки. Приступы появляются через 15-20 мин. после еды, особенно после приема сладких или молочных продуктов и сопровождаются тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в области сердца. Такие присту­пы длятся около 20-30 минут. Впервые язвенная болезнь же­лудка диагностирована около 12 лет. Заболевание протекало с частыми обострениями, особенно в осенне-зимний период. Три года назад заболевание осложнилось гастродуоденальным кровотечением, в связи с чем была произведена резекция же­лудка по Бильрот II. После операции в течение года чувство­вал себя удовлетворительно, затем появились вышеописан­ные приступы. Больной похудел на 9 кг. Обращает на себя внимание повышенная раздражительность, вспыльчивость Кожные покровы бледные, кожа сухая, тургор ее снижен. Лег­кие и сердце не изменены. Пульс-78 уд/мин., АД — 120/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпа­ции слегка болезненный в эпигастрии. Печень у края ребер­ной дуги.

ДЗ Пост гастррезекц демпинг синдром. Поздний.Средн тяж. Сдел Ренген.

Леч: Диета искл легко усвяемые углеводы, вязкие блюда. Непротертая грубая пища. Ферменты, Дробное неб порциями, Реглан 10гр 3-4-раза в день внут (сниж мотор).Беласпон, Но-шпа. Преп нормал микрофлору.

50.Больную 32 лет в течение последнего года беспокоит по­явление кожных кровоизлияний на туловище и конечно­стях в виде «синяков» различных размеров. Одновремен­но стали более обильными и продолжительными мен­струации. Анализ крови: гемоглобин -106 г/л, эритроци­ты - 3, 6 * lO¹²/л, лейкоциты - 6, 2*10⁹ /л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 20%, моноциты - 8%, СОЭ - 26 мм/ч, ретикулоциты –16 ‰, тромбоциты - 34 *10⁹/л. При ос­мотре, кроме кожных геморрагий синячкового типа, па­тологии не выявлено. Предположительный диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

ДЗ Тромбоцитопен пурпура хроническая. Анемия лег степ. Поиск А Т к тромбоцитам.

Леч: Этмзил натр, ам капр кис, Глюкокортикоиды – 1 мг/кг сут в теч 1-6 мес. Иммунодепрес – азатиоприн, При не эффективн леч спленэктомия. Перел тромбоцит массу.

51.Больная 23 лет жалуется на нарастающую слабость, сердцебиение, головокружение, артралгию, подъемы температуры тела до 38° При осмотре: бледна, склеры субиктеричны. Печень выступает на 2 см. из подреберья, пальпируется увеличенная селезенка. Анализ крови: гемоглобин - 86 г/л, эритроциты - 2, 5* lO¹²/л., цветовой показатель - 1, 0; лейкоциты – 9*10⁹/л, палачкаядерные - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%, СОЭ - 36 мм/ч., ретикулоциты 24°/оо, тромбоциты – 180*10⁹/л. Предположительный диаг­ноз: приобретенная аутоиммунная (?) гемолитическая анемия.

ДЗ Гемолитическая анемия. Какая? (аутоиммун или микросфероцитарнрая) с циркуляторно-гипоксемическим синдромом. Сдел билирубин, моча и кал на уро- стеркобилиноген, АТ к эритроцитам (иммунолог исслед), Картину крови. Железо крови.

Леч: Гидрокортизон 1мг/кг сут, Азатиоприн, Циклоспорин, Спленэктомия., Перелив эритроцитов.

52. Больному 20 лет, азербайджанцу по национальности, в связи с нетяжелой ангиной назначен бисептол. На 3-и сутки он обратил внимание на темный цвет мочи; появилась субиктеричность склер. Прием препарата немед­ленно прекратил, поскольку аналогичные явления имели место и в прошлом и всегда на фоне лекарственной те­рапии. При обследовании больного выявлено небольшое увеличение селезенки. Анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроциты 3, 9*10¹²/л, ретикулоциты - 24 ‰, лейко­циты - 12 *1О⁹/л., палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные - 71%, лимфоциты - 17%, моноциты - 6%, СОЭ - 28 мм/ч. Билирубин крови -3, 1 мг%. Предположи­тельный диагноз - гемолитическая анемия, обусловлен­ная дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов.

ДЗ Глюкоз-6-ФосфДГ.

Лечение? Как доказ?

53.Больная П., 52 года, обратилась за мед. помощью по пово­ду болей в области десен, их кровоточивости, повышения тем­пературы тела до 37, 7°С, общей слабости, быстрой утом­ляемости.При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кож­ные покровы бледные, влажные. Пальпируются подчелюст­ные лимфоузлы величиной с «фасоль», безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Дыхание везикулярное сердечный ритм правильный, тахикардия. Пульс — 100 в мин. Печень и селезенка не пальпируются.В общем анализе крови: Нв — 100 г/л. э-2, 4 х 10¹²/л, ЦП — 0.9, л.-3, 0х10⁹/л, п-2. с-32, бласты-44, лим.-15, м-7; СОЭ-35 мм/час, Tp.—105, 0 *lO⁹/л.

ДЗ Остр лйкоз Лимфо? Миело? Сдел пункц стернальн и посм все ростки, Анемич синдр, гипопластич, иммунодепр (стоматит), инфекционнотоксич синдр.

Леч ОЛЛ - 2 р по 7 дней: рубомицин+цитарабин+ циклофосфамид+винкристин+преднизолон внут.

ОМЛ – прог 7+3: цитарабин кажд день+рубомицин1 раз после 3х дневн введен цитарабина. 2 курса.

54. Больной Т., 30 лет, впервые поступил в гематологическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, потли­вость, повышение температуры тела, наличие геморрагий на коже рук, груди, несколько раз были носовые кровотечения.При осмотре: выраженная бледность кожных покровов, геморрагии на коже груди, предплечьях, увеличение шейных лимфатических узлов. Тахикардия. В общем анализе крови: Нв-96 г/л. э –2, Зх10¹²/л, ЦП-0.85, лейкоциты — 8, 0х10⁹/л, п –1, с-28, э-2, б—2, м-17, лим.-50, СОЭ-24 мм/час. Учитывая вышеизложенное, диагностирован острый лейкоз.

ДЗ ХронЛимЛйк. 1 стад (увелЛ/У верхн части тела.).(0 – лимфоцитоз, 2- спленомег, 3- аутоиммун гемол анем, 4- аутоиммун тромбоцитопения.) С циркулят гипокс син, геморагич, инфекционнотоксич. Сдел стерн пункц. Пункц узлов.

Леч: Преднизолон, ЦиклофосфамидФлударабин (аналог пурина).

55.Сотрудница химической лаборатории, 42 года, жалует­ся на нарастающую слабость, головокружение. При ос­мотре: бледность кожных покровов и слизистых, тахи­кардия, артериальная гипотензия. Анализ крови: гемо­глобин - 52 г/л, эритроциты - 1, 2*10¹² г/л., лейкоциты -2, 1* 10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфо­циты - 52%, моноциты - 8%, тромбоциты – 60*10⁹/л, СОЭ - 38 мм/ч, ретикулоциты -2 ‰. Возникло предпо­ложение об апластической (гипопластической) анемии.

ДЗ Апластич анемия (хим возд). Сдел стерн пункцию.

Леч: Трансплантац кров ростка. Переливание компон крови, Колониостимул факторы, Андрогены.

56.Больная 64 лет поступила в неврологическое отделение по поводу тяжелого пояснично-крестцового радикулита. При обследовании: анемия (гемоглобин - 92 г/л), СОЭ - 76 мм/ч, выраженная протеинурия. При рентгенографии выявлен выраженный остеопороз грудного и поясничного отделов позвоночника и ребер. Заподозрена миеломная болезнь.

Дз Множ миелома. Сдел концетр А Т. В моче белок Бенс-Джонса. Пункц стерн – плазмоцитоз.

Леч: Курсы цитостатиков, Альфа интерферон, Погр VAD, M+P.

57.Больная Т., 52 года, обратилась с жалобами на выражен­ную общую слабость, утомляемость, головокружение, сердце­биение. Больна в течение 4 месяцев (появились вышеописан­ные жалобы). К врачу обратилась в связи с нарастающей об­щей слабостью, снижением работоспособности, появлением сердцебиения. Отмечает, что последние два года беспокоят обильные, длительные месячные, извращение вкуса (жела­ние есть мел, вдыхать пары бензина).Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Отмечается сухость кожи, ломкость ногтей, их поперечная исчерченность, лом­кость волос; в углах рта заеды. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0, 5 см; сердечный ритм пра­вильный, на верхушке систолический шум. Пульс — 92 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ДЗ Железодиф анемия. Сдел ан крови, сывор железо. ОАК микросфероцитарная гипохромн анемия.

Леч: Преп железа- Ферумлек, фероплекс, Железа глюконат, Ферковен.

58.У мальчика 7 лет с раннего детства отмечается на­клонность к образованию подкожных гематом при незначительных ушибах; спонтанные повторные очень болезненные кровоизлияния в коленные и голеностопные суставы. При осмотре эти суставы отечны, деформиро­ваны. Предположительный диагноз: гемофилия. Родители ребенка здоровы.

Дз Гемофилия Удлинено общее врмя свертывания крови.

Леч: Замест тер фак сверт, при необх перел эритр.

59.Больной И., 58 лет, поступил в терапевтическое отделе­ние с жалобами на слабость, снижение трудоспособности появление желтушного окрашивания кожи и склер, темно окраски мочи.В течение последнего года отмечал нарастающую слабое которой не придавал значения. Резкое ухудшение состояв связывает с появлением желтушности кожных покровов.Объективно: кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Отмечается увеличение подчелюстных, подмышечных, шейных, паховых лимфоузлов, в диаметре 2, 2 см и более, мягкой консистенции. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены..Пульс 80 в мин., ритмичный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка-12 см.Анализ крови: эр. - 2, 4xl0¹²/л, Нв-80г/л, Ц. П. 0, 9, ретикулоциты 80%, тромбоциты 130х10⁹/л, лейкоциты 90xl0⁹/л., с. 3, лимф. 97, СОЭ 3 мм/час. Клетки Боткина-Гумпрехта 1-2 в п/зр.(это разруш ядра лейкоцитов – диагн признак.)

ДЗ ХЛЛ, Опухолев форма. Стад2. Желтуха?

60.Больная А., 42 года, обратилась на прием к участковому врачу с жалобами на общую слабость, головокружение, одыш­ку, сердцебиение, головные боли диффузного характера, на сухость кожных покровов, ломкость ногтей, извращение вку­са — периодически ест мел: на тупые боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом. Из анамнеза: страдает хроничес­ким гастритом с пониженной секреторной функцией около 2-х лет: отмечает обильные и длительные менструации: ухуд­шение самочувствия отмечает последние 2 недели, после пе­ренесенного гриппа, средней тяжести течения.Объективно: общее состояние относительно удовлетвори­тельное. Кожные покровы сухие, бледные. Отмечается истончение, ломкость ногтей, в легких дыхание везикулярное. ЧДД — 24 в 1 минуту. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца ритмичные, 1 тон приглушен, систолический шум на верхушке и в точке проекции легочной артерии ЧСС — 97 в 1 (мин: АД — 105/60 мм рт. ст. Язык влажный с красноватым оттенком, отмечается атрофия сосочков языка. Живот мягкий при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный.Анализ крови: эритроциты – 2, 9х10¹²/л, гемоглобин-100 г/л, ЦП - 0, 65, лейкоциты 5, 3xl0⁹/л, палочкоядерные-5, сегментоядерные-49, эозинофилы-2, базофилы-1, лимфоциты-34, моноциты-9, СОЭ-2 мм/час, пойкилоцитоз, анизоцитоз.

ДЗ ЖДАнем, гипохромн микросфероцитарная. Пр Гастрит, Кровотеч.

61.Больной К., 52 года, обратился с жалобами на общую сла­сть, снижение работоспособности, одышку, колющие боли, чувство онемения, ползания мурашек в конечностях. Беспокоят ноющие боли в эпигастральной области после еды, чувство жжения в кончике языка. Болен в течение года. Вначале появились парестезии в конечностях, затем другие вышеописанные жалобы. Во время профилактического осмотра в анализе крови выявлены изменения. В анамнезе длительное злоупотребление алкоголем.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, бледно-желтушное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы чистые, сухие. Лимфоузлы не пальпируются. Отмечается атрофия мышц голеней. Пульсация на артериях стоп не изменена, стопы теплые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечный ритм правильный, тоны приглушены. Пульс 84 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом,