Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Пневмония мен науқасты жүргізу кезіндегі шешімдерді қабылдау






· Емдеу орнын анық тау (амбулаторлы немесе ситационарлы);

· Бірінші антибактериальды препаратты (АП) таң дау;

· АП тиімділігін 48-72 сағ аттан соң бағ алап жә не емнің ә рі қ арай тә сілін таң дау;

· Антибактериальды терапияның (АТ) ұ зақ тығ ы;

· АП парентеральды тү рінен оральды тү ріне ауыстыру туралы шешім қ абылдау;

· Симптоматикалық терапнияғ а қ ажеттілік пен кө рсеткіш.

 

Ауыр емес жағ дайларда ем амбулаторлы тү рде жалғ астырылады.

Госпитализацияғ а кө рсеткіштер:

· 65 жастан асқ андар;

· Ауыр қ осымша ауруларының болуы (Ө СОА, жрек жетіспеушілігі, қ антты диабет, иммунотапшылық ты жағ дайлар);

· Дә рігерлік тағ айындауларды ү й жағ дайында орындай алмау;

· Науқ ас немесе оның отбасы мү шелерінің стационарлы емді қ алауы;

· Пневмонияның ауыр критерийлерінің бірінің болуы;

· Антибактериальды терапияның 72 сағ ат ішінде тиімділігінің болмауы.

 

Арнайы мамандар қ арауына кө рсеткіштер:

1. Терапевт- айқ ын интоксикациямен ауыр клиникалық ағ ымда, қ осымша ауруларының болуы, пневмонияның асқ ынғ ан формалары.

2. Онколог- 40 жастан асқ ан адамдарда пневмонияның шешілмеуі

3. Фтизиатр- жас адамдарда пневмонияның шешілмеуі, антибиотикотерапияның тиімсіздігі.

Қ азіргі кезде пневмониядан ө лімшілдік АҚ Ш-та 3-4 %жә не Ресейде 13 % қ ұ райды. АҚ Ш-та жү ктілер арасында пневмониямен аурушылдық 0, 12-0, 13 % қ ұ рап, ана мен бала ө лімінің, ерте босанулардың себептерінің бірі болып табылады. Ресейде жыл сайын пневмониядан 45-60 жү ктілер қ айтыс болады. Асқ ынулар мен аналық ө лім темекі тартатындар жә не муковисцидоз барларда жоғ ары. Пневмония ауыр тү рде ә сіресе нашақ ор, алкоголизм жә не АИТ- инфекциясы бар жү ктілерде ө теді.

Кө п жағ дайларда пневмония жү ктіліктің 2 жә не 3 ү шайлығ ында кездеседі. Жү ктілерде пневмония қ осымша аурулары болмағ ан жағ дайдың ө зінде де ауыр тү рде ө теді, ол осы кезең дегі анатомиялық - физиологиялық ерекшеліктерге байланысты: кө кеттің жоғ ары тұ руы жә не оның қ озғ алғ ыштығ ының шектелуі, жү рек қ ан тамыр жә не тыныс алу жү йелеріне қ осымша жү ктеменің болып, олардың резервтік мү мкіндіктерінің тө мендеуі. 1 ү шайлық та компенсаторлы алколоз дамиды, 3- кө кеттің жоғ ары тұ руынан- ө кпенің тө менгі бө ліктерінде вентиляция бұ зылады. Осы ү рдістердің себебінен 50 % ә йелдерде ентігу дамиды, пневмония дамығ анда гипоксиның даму қ аупі кенеттен артады, ө кпенің жасанды вентиляциясын жү ргізуге қ ажеттілік те артады (20%-ке дейін).

Жү ктілерде пневмонияның клиникалық симптомдары жасырын тү рде ө туі мү мкін, тек шамалы жө телмен, аздағ ан ентігумен кө рінуі мү мкін.Жоғ ары температура болмағ анда бұ л белгілер ЖРВИ деп танылып, ә рі қ арай пневмонияның ауыр ағ ымына ә келуі мү мкін.

Пневмонияның келесі тү рлерін ажыратады: аурухана ішілік, ауруханадан тыс; аспирациялық, иммунитет тапшылығ ы бар адамдардағ ы пневмония.

Ауруханадан тыс пневмонияның арасында біріншілік (сау адамдарда дамиды) жә не екіншілік (созылмалы аурулары бар науқ астарда) тү рлері болады. Госпитальды пневмония ә рқ ашанда екіншілік болып келеді, ол пневмония ауруханағ а тү скеннен 48 сағ аттан соң дамиды жә не алдың ғ ы аурудың белгілері пневмонияның дебюті болып табылмайды. Госпитальды пнвмония ерте деп саналады, егер 2-3 кү ні дамыса, кеш деп 4 кү ннен соң дамыса.

Ауруханадан тыс пневмонияның (АТП) қ оздырғ ыштарының арасының ішінде 1 орында –пневмококк (30%), гемофильді таяқ ша (18 %), жиі аталғ ан микроорганизмдердің басқ аларымен ассоциациясы анық талады (клебсиелла, алтынды стафилококк, нейссерия, грам теріс энтеробактериялар жә не т.б.).

Соң ғ ы жылдар ерекше кө ң іл клетка ішілік патогендермен шақ ырылатын пневмонияларғ а бө лінуде (адам клеткасының ішінде ө ну қ абілеті бар микроорганизмдер тобы).Оларғ а: вирустар, қ арапайымдылар, кейбір саң ырауқ ұ лақ тар жә не бактериялар- хламидиялар, микоплазмалар, риккетсиялар жатады.

Клетка ішілік патогендердің ерекшелігі, олар шырышты қ абаттарғ а тү скенде организмнің зақ ымдалмағ ан эпителиальды кедергілерінен кедергісіз ө тіп кетеді, иммунды жү йенің клеткалары есебінен тез тарап кетеді. Кө птеген клетка ішілік патогендер жоғ ары пневмотроптылық қ а ие. Қ оздырғ ыштың тү ріне байланысты микоплазмалық, хламидиялық, жә не басқ а тү рлерін ажыратады.

Амбулаторлы тә жірибеде атипиялық тү рлерінің ішінде микоплазмалық пневмония жиі кездеседі.

Оның ерекшелігі олар балалар жә не жастар арасында таралуы болып табылады, сондық тан жү ктілерде пневмонияғ а кү мә нданғ анда ескерілуі тиіс. Микоплазмалық пневмония туралы болжам болуының ү лкен мә ні бар, ө йткені оның қ оздырғ ышы пенициллиндерге резистентті болып табылады.

Микоплазмалық пневмонияғ а айқ ын интоксикация тә н: бас ауыруы, миалгия, артралгия, ә лсіздік, лимфоаденопатия, жоғ ары температура, гепатоспленомегалия. Жө тел аз. Аускультацияда крепитация, жиі екі жақ ты, сирек бронхообструктивті синдром байқ алады. Диагноз жұ п сарысулармен 2 апта аралық пен жасағ анда антиденелердің артуымен қ ойылады.

Госпитальды пневмонияның этиологиясы АТП-дан микробты қ оздырғ ыштардың алуан тү рлілігімен ажыратылады, олардың арасында алтынды стафилококк, грам теріс энтеробактериялар, пневмококк жә не т.б. басым болады.

Ауыр иммунологиялық бұ зылыстары бар науқ астардағ ы пневмонияның қ оздырғ ыштары ә ртү рлі бактериальды қ оздырғ ыштармен қ атар, цитомегаловирустар, патогенді саң ырауқ ұ лақ тар, пневмоцисталар болып табылады.

Жү ктілердегі пневмония қ оздырғ ыштарының этиологиялық спектрінде айтарлық тай ерекшеліктер жоқ.

Қ азіргі кездегі жү ктілердегі аспирационды пневмония ө те сирек (маскалық немесе кө к тамырлық наркоз қ олданылмайды). Операция алдындағ ы дайындық мү мкін болмағ анда сакральды, эпидуральды немесе жұ лындық анестезия жү ргізіледі.

Жү ктілерде жел шешек жә не тұ мау тұ сында дамығ ан пневмониялар ө те ауыр тү рде ө теді. Тұ рақ ты иммунитет желшешекпен ауырғ андардың 80-90% пациенттерінде дамиды. Желшешекпен асқ ынғ ан пневмония 10% қ ұ райды, егер науқ астар ацикловир қ абылдамағ ан болса летальды нә тиже 40 %-ке дейін артуы мү мкін. Желщешекпен ауырғ ан жү ктілер міндетті тү рде ацикловир қ абылдағ аны дұ рыс, ө йткені бұ л дә рінің жанама ә серлері аурудың ө зінен ә лдеқ андай аз. Желшешек тұ сындағ ы пневмониялар жиі жө телмен, қ ызбамен, ентігумен жә не плевральды ауыру сезімдерімен қ атар жү реді.

Тұ мау вирусымен шақ ырылғ ан пневмонияның қ аупі жү ктілерді жоғ ары. 1918-1919 жылдардағ ы тұ мау пандемиясында аналық ө лім 50 %-ке жуық болды. Тұ мау вирусымен шақ ырылғ ан пневмонияда ө кпенің жасанды вентиляциясын қ ажет ететін жиі тыныс жетіспеушілігі дамиды. Сондық тан тұ мау эпидемиясы кезең інде барлық профлилактикалық шаралар жү ргізілуі тиіс.

Жү ктілерде пневмонияғ а ем жү ргізгенде тө мендегілер қ арастырылады: эпид анамнезді жә не болжам қ оздырғ ыш тү ріне қ арай, қ арсы кө рсеткіштерді, адекватты дозаларын ескере отырып ерте антибактериальды препараттарды тағ айындау. Міндетті тү рде кү нделікті терапевт жә не акушерлер бақ ылауында болуы керек. Пневмониямен жү ктілерді тіпті жең іл ағ ымда болса да госпитализациялау қ ажет.

Кө птеген антибиотиктер плацента арқ ылы енеді, сондық тан эмбриотоксикалық қ асиеттері бә ріне тә н. Бірақ антибиотиктердің улы ә сері жү ктіліктің ә р кезең інде ә ртү рлі болады. Жұ мыртқ а клеткасының имплантация кезең інде дә рілік заттардың улы ә серлері жиі эмбрионның алғ ашқ ы 3 аптасында ө ліміне ә келеді. Ерте органогенез кезең інде (3-8 апта) жоғ ары қ ауіптілікке тетрациклин, туберкулезге қ арсы дә рілер, фторхинолондар болып табылады. Ұ рық тың зақ ымдану жоғ ары қ аупі жә не туа біткен патология изониазид, тетрациклин, сульфаниламидтерді қ олданудан болады. Жиі жанама ә серлер (гемолитикалық сарғ аю, ототоксикалық, анемия) АБ кеш мерзімде жә не босануғ а жақ ындағ анда қ олданудан болады.

Жең іл ағ ымды АТП-да таң даулы препараттар болып-пенициллиндер, оның ішінде қ орғ алғ ан, немесе 1-2 буындағ ы цефалоспориндер, бұ л препараттарды кө тере алмағ анда макролидтер болып табылады.

Орташа ауыртпалық тағ ы АТП-да госпитализация міндетті тү рде. 1 қ атардағ ы АБ болып, жартылай синтетикалық пенициллиндер немесе 2 буындағ ы цефалоспориндер болып табылады. 2 қ атардағ ы ұ сынылатын препараттар: 3 буындағ ы цефалоспориндер немесе макролидтермен бірге тағ айындалады.

Ауыр ағ ымдағ ы пневмония емдегенде 3 буындағ ы цефалоспориндермен бірге макролидтерді тағ айындау керек. Цефалоспориндерге альтернативті болып фторхинолондар, аминогликозидтер немесе карбопенемдер болып табылады.

Жү ктілерді госпитальды пневмония жалпы салалы бө лімшелерде немесе жү ктілер патологиясы, реанимация бө лімшесінде болғ ан кезінде дамуы мү мкін.Мұ ндай жағ дайларда АБ таң дағ анда жү ктілік кезіндегі АБ таң даудың жалпы тә ртіптеріне негізделеді. Ө мірге қ ауіпті жағ дайда ананы емдеу маң ызды болып табылады.

Антибиотиктер дозалары оташадан жоғ ары болғ аны жө н, орта жә не ауыр ағ ымында бұ лшық етке жә не кө ктамырғ а енгізген дұ рыс.

Арнайы емес терапияғ а дезинтоксикациялық, жө телге қ арсы, бронходилятациялық, муколиткалық жә не оксигенотерапия кіреді.Кө к тамырлық инфузиялар жү ргізгенде диурезді қ атал бақ ылау керек, ал ауыр жағ дайларда – орталық венозды қ ысымды бақ ылап отырылуы тиіс.

Кө п жағ дайларда пневмония жү ктіліктің ұ зартылуына қ арсы кө рсеткіш болып табылмайды. Пневмонияның ауыр ағ ымында бұ л сұ рақ жекеше шешіледі. Пневмониямен ауырғ ан жү ктілерде аурудың барлық патологиялық белгілері шешілгенде босану ерекшесіз ө теді.

Босануғ а жақ ындағ анда пневмония дамыса, босануды мү мкіншілік болғ анша кейінге қ алдырылуы керек, ө йткені ана мен балада ірің ді-септикалық асқ ынуларғ а, сондай-ақ массивті қ ан кетулерге ә келуі мү мкін.Осы мақ сатпен β -адреномиметиктер тағ айндалады: бриникал (5 мл) кү ніне 3-6 рет. Шал жү ктілікте қ осымша 10, 0 мл магний сульфатының ерітіндісін 200, 0 мл ерітіндіге кө к тамырғ а тамшылатып қ ұ яды.

60 жастан асқ андардағ ы пневмония ә детте ө кпелік паренхиманың анатомиялық ө згерген, вентиляция жә не перфузия бұ зылғ ан жағ дайларда дамиды.Кө птеген ағ залар мен тіндердің жасқ а байланысты ө згерістері адам организмінің патогенді микроорганизмдердің енуіне жә не инфекциялық ү рдістердің дамуына қ арсы тұ руына қ абілеті тө мендеуіне ә келеді.

Егде жастағ ы адамдарда инфекциялық ауру аз клиникалық симптоматикамен сипатталады: жедел басталудың болмауы, ә лсіз айқ ынды қ ызбалық реакция, лейкоцитарлы реакцияның шамалы ө згерістері. Кейде мұ ндай пациенттерде инфекция атипті тү рде ө тіп, клиникалық ОЖЖ жағ ынан симптомдармен (тежелу, ұ йқ ышылдық, ә лсіздік, естің бұ зылысы, психиканың бұ зылысы, бас ауыруы, бас айналу жә не т.б.), кенеттен дамығ ан тыныстық, жү ректік немесе бү йректік жетіспеушілікпен кө рінуі мү мкін.

Егде жә не қ арт жастағ ы науқ астардың бір ерекшелігі- екі немесе одан да кө п қ осымша аурулары болып, пневмония патогенезіне де, дә рілердің фармакокинетикасына да ә сер ете отырып, инфекциялық ү рдістің ағ ымын ауырлатады жә не асқ ынулар мү мкіндіктерін арттырады. Егде науқ астардың 80-90 %-де жиі жү рек жетіспеушілігі, ө кпенің созылмалы обструктивті аурулары, неврологиялық қ ан тамырлық аурулар, қ антты диабет, созылмалы бү йрек жетіспеушілігі, бауыр аурулары, ісіктер кездеседі.

Пневмонияның антибактериальды терапиясын таң дауда этиологиялық ұ станымғ а негізделуі керек, АТП-ң, оның ішінде егделерде жиі қ оздырғ ыш - S.Pneumoniae болып, аурудың 30% қ ұ райды. Бірақ егде науқ астарда грам теріс микроорганизмдердің де рө лі артуда, олар: H.Influenzae (8-25 %), E.coli, Proteus spp., KL. Pneumoniae. 60 жастан асқ андардағ ы ауыр емес пневмонияның дамуы жиі S.Pneumoniae, H.Influenzae жә не аэробты грам теріс микроорганизмдермен байланысты. Ауыр ағ ымды АТП-ң этиологиялық қ ұ рылымында S.Aureus, P.Aeruginosa, L. Pneumophila, K. Pneumoniae басымдылық кө рсетеді.

Тә жірибелік медицинада пневмония қ оздырғ ышын 30-35 % науқ астарда (егделерде 50 %-тен астам) аурудың ерте мерзімдерінде ө німді жө тел болмағ андық тан анық тау мү мкін емес. Соныменен, егделерде АТП терапиясында негізгі жол антибактериальды дә рілерді эмпириялық таң дау болып табылады.

Егде жә не қ арт жастағ ы науқ астарды емдеу ә ртү рлі қ иындық тармен байланысты. Гериатрияда дә рілік терапияның негізгі ұ станымы – тиімділігі жрғ ары, жанама ә серлері аз болатын препараттарды қ олдану болып табылады. Сонымен бірге 60 жастан асқ андардағ ы пневмонияны жә не асқ ынуларын емдеуде қ осымша ауруларын емдеу ү шін де медикаменттерге қ ажет болады. Политерапия жанама ә серлер жиілігін арттыратындығ ына қ арамастан, антиаритмиялық, коронароактивті жә не кейбір басқ а дә рілерді алып тастау мү мкін емес. Полипрогмазияны егде жасқ а тә н ерекшелік деп қ абылдағ ан дұ рыс.

Жасқ а байланысты дә рілік заттардың фармакокинетикасы фармакодинамикалық тиімділігінің ө згерулеріне ә кеп соғ ады. Тіндік қ ан ағ ысы мен таралу кө лемнің тө мендеуінің нә тижесінде дә рілердің тінге енуінің азаюы егде жастағ ы науқ астарда антибиотиктердің клиникалық жә не бактериологиялық тиімділігінің жетіспеуінің себебі болып табылады. Жасқ а байланысты бауыр массасының, бауырлық қ ан ағ ыстың жә не микросомальды ферменттердің азаюына байланысты дә рілік заттардың метаболизм дең гейі тө мендеп, клиренстің азаюына жә не антибактериальды дә рілердің сарысулық концентрациясы артады. Жасқ а байланыста бү йректердің қ ыртысты қ абатының атрофиясының нә тижесінде шумақ тық фильтрация дең гейі тө меендейді.Егде жастағ ы науқ астарда кө птеген дә рілік заттардың экскрециясы баяулайды, ол олардың қ андағ ы концентрациясының артуына ә келеді. Элиминациясы бү йректік жолы тә н антибактериальды препараттардың дозаларын тағ айындағ анда жеке шумақ тық фильтрация мө лшеріне байланысты болуы керек.Бұ л ә сіресе келесі улы дә рілерге потенциальды болып келеді: аминогликозидтер, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклиндер.

Антибактериальды терапия ерте жә не мө лшері бойынша, қ олдану тә сілі жә не пайдалану ұ зақ тығ ы бойынша адекватты болуы тиіс. Емнің тиімділігі аурудың этиологиясына байланысты антибактериальды прнпаратты дұ рыс таң дауына байланысты болады. Сонымен қ атар сол жағ дайдағ ы антибиотикорезистенттіліктің мү мкіндіктерін, бауыр мен бү йректің функциональды жағ дайларын жә не жанама ә серлердің даму қ аупін ескере отыру қ ажет.

Пневмонияның ауырлығ ы да антибактериальды препаратты таң дауда клиникалық шамалардың бірі болып табылады. Антибактериальды терапияны тағ айындауда препараттың жанама ә серлер мү мкіндіктерін ескере отырып, негізгі жә не қ осымша аурулардың ағ ымын ауырлататын препараттарды тағ айындаудан бас тарту керек. Бактериостатикалық ә сері бар антибиотиктерді тағ айындамау керек (тетрациклиндер, хлорамфеникол, сульфаниламидтер), бұ л препаттармен емдегенде егде организмнің қ орғ аныс кү штерінің азаю нә тижесінде толық емес бактериологиялық ә сер болып, инфекцияның рецидиві жә не инфекциялық ү рдістің хронизациясына ә келу қ аупі жоғ арылайды. Бактериостатиктерді тағ айындағ анда микроорганизмдердің тұ рақ ты штамдарының селекциясының жә не суперинфекцияның дамуы қ аупі артады.

Егделердің АТП-н емдеуде жиі β -лактамды жә не аминогликозидтермен бірге емдеу жеткілікті негізделген деуге болмайды. Аминогликозидтік антибиотиктер пневмококктар мен атипті патогендерге белсенді емес, стафилококктарғ а белсенділігі аз. Мұ ндай қ осарлануды ә детте осы қ осарланудың ә сер ету спектрінің кең еюімен, синергизм пайда болуымен жә не резистенттілікті басумен тү сіндіреді.Бірақ бета-лактамдар мен аминогликозидтердің арасындағ ы жоғ ары дең гейдегі синергизм туралы ұ ғ ым біршама асырыла айтылғ ан, ө йткені мұ ндай қ осарлану клиникалық ә сердің кү шеюіне ә келмейді. Грам теріс микроорганизмдердің III буындағ ы цефалоспориндерге тұ рақ тылығ ы қ азіргі кезде гентамицинге, тобрамицинге резистенттілікпен ассоциацияланады. Аминогликозидтерді тағ айындағ анда бү йрек жә не есту қ ызметін бақ ылаумен жү ргізілуі тиіс.

Кө птеген жылдар бойы пневмонияның эмпириялық емінде бұ лшық етке пенициллиндер тағ айындалумен жү рді, бірақ қ оздырғ ыштар спектрінің ө згеруі, пенициллинге сезімталдығ ы жоқ гемофильді таяқ шаның, микоплазманың жә не басқ а бактериялардың ү лесінің артуымен атибактериальды терапияның тә сілін ө згертуге тура келді. Пневмококктардың пенициллинрезистентті штамдарының пайда болуы, сондай ақ пенициллинді ә рбір 3-4 сағ ат енгізілу қ ажеттілігіне байланысты амбулаторлы науқ астар емінде бірінші қ атардағ ы препараттарды ауыстыруды талап етеді.

60 жастан асқ андарды емдеуде кең спектрлі антиобиотиктерді жиі қ олданады. Бұ л контингенттегі пневмонияның полиэтиологиясына, грамтеріс жә не грам оң микроорганизмдер ассоциациясының кең таралуына байланысты. Препараттарды пероральды қ олдану парентеральды қ олданудан артық шылық тары- қ ауіпсіз, қ арапайым жә не арзан. «Баспалдақ ты» терапия тү зімін қ олданумен дә рілерді ә ртү рлі енгізу жолдарын тағ айындау дұ рыс.

Кө птеген жағ дайларда монотерапияны таң дағ ан жө н, ө йткені басқ а антибактериальды дә рілермен дұ рыс емес ә серлесу қ аупі аз, улы ә серлері аз, мед. персонал жұ мысын жең ілдетеді, емдеу қ ұ ны тө мен.

Антибактериальды терапияны оптимизациялау мақ сатында кө п орталық тық зерттеулер негізінде егде науқ атсрдың АТП-н емдеудің кө птеген алгоритмдері ұ сынылды. С.В.Яковлев (1999) егде жастағ ы науқ астар терапиясында салыстармалы жолды ұ сынады, яғ ни оларды топтарғ а бө ле отырып. Қ осымша патологиясы жоқ амбулаторлы пациенттерге таң даулы препараттар болып: амоксициллин/ клавунол қ ышқ ылы пероральды жә не цефуроксим аксетил, альтернативті дә рілер- амоксициллин, ампициллин, доксициллин жә не грепафлоксацин. Қ осымша патологиясы бар амбулаторлы науқ астарғ а: цефтриаксон жә не грепафлоксацин. Бұ л категориядағ ы науқ астарғ а альтернативті болып-амоксициллин/ клавунол қ ышқ ылы жә не фторхинолондар (ципрофлоксацин жә не офлоксацин) табылады. Госпитализацияланғ ан ауыр емес жә не асқ ынбағ ан пневмонияда бірінші қ атардағ ы таң даулы препарат болып- цефуроксим жә не амоксициллин/ клавунол қ ышқ ылы кө к тамырғ а енгізу болып табылады. Альтернативті - грепафлоксацин, ү шінші буындағ ы цефалоспориндер (цефотаксим немесе цефтриаксон) кө к тамырғ а енгізу, доксициллин болып табылады. Госпитализацияланғ ан ауыр ағ ымдағ ы пневмонияда – кө к тамырғ а ү шінші буындағ ы цефалоспориндер + кө к тамырғ а макролид енгізу болып табылады. Осы топтағ ы альтернатив болып, кө к тамырғ а фторхинолондарды қ олдану болып табылады.
Денсаулық сақ тау министрлігі жанындағ ы РФ жә не МҒ РА-ң антибактериальды саясаты бойынша Комиссиясының ө ң деген ересектердегі антибиотикотерапиясы бойынша нұ сқ ауларғ а сә йкес қ осымша аурулары бар 60 жастан асқ андардағ ы пневмонияларды емдеу ү шін таң даулы дә рілік заттар болып, «қ орғ алғ ан» аминопенициллиндер (ампициллин/ сульбактам, амоксиллин/ клавулонат) немесе екінші буындағ ы цефалоспориндер (цефуроксим-аксетин) ұ сынылады. Пациенттердің бұ л тобында хламидиялық немесе легионеллезді инфекция мү мкіншілігін ескере отырып, макролидті антибиотиктерді қ олданумен бірге қ осарлап емдеу ұ сынылады.

Ауыр АТП-ны емдеуде таң даулы дә рілік заттар болып, парентеральды тү рде енгізілетін ү шінші буындағ ы цефалоспориндер (йефотаксим немесе цефтриаксон) болып табылады. Ұ сынылғ ан ем ауыр АТП –ң барлық эитологиялық агентерін жабады.

2000 жылы шығ арылғ ан дә рігерлерге арналғ ан Ресейдің Федеральды дә рілік заттарды қ олдану бойынша оқ улығ ының «Микробқ а қ арсы дә рілік заттар» бө лімінде қ осымша аурулары бар 60 жастан асқ андардағ ы АТП-ды емдеуде амоксиллин/ клавулонат немесе II – III буындағ ы цефалоспориндер+макролид ұ сынылады. Клиникалық ауыр пневмонияларда: парентеральды бензилпенициллин + макролид, парентеральды цефотаксим немесе цефтриаксон + макролид, фторхинолондар қ олданылады. Абсцестеуші пневмонияда – ампициллин/ сульбакткам немесе амоксициллин/ клавуланат, линкозамид + II – III буындағ ы цефалоспориндер (немесе фторхинолондар), имипенем немесе меропенем.

Бұ л нұ сқ ауларда АТП емі ү шін оптимальды препараттар кө рсетілген. III буындағ ы цефалоспориндерден-цефтриаксон (жартылай шығ у кезең і ұ зақ), макролидтерден- спирамицин (енгізудің парентеральды жә не пероральды тү рлері бар), линкозамидерден- клиндамицин (линкомициннен белсенді жә не қ ауіпсіз, ішке қ абылдағ анда жақ сы сің еді). Фторхинолондардан жаң а тү рлері дұ рыс, олар-моксифлоксацин, левофлоксацин, ал ципрофлоксацин, пефлоксацин жә не офлоксацин пневмококктарғ а қ арсы белсенділігі тө мен болып саналады. Карбапенемдерді науқ астың ө міріне қ ауіп тө нгенде жә не алдың ғ ы антибактериальды ем тиімсіз болғ ан жағ дайда қ ордағ ы препарат ретінде қ олданғ ан жө н.

Бастапқ ы антибактериальды препаратты адекватты тү рде таң дау тек клиникалық маң ызды ғ ана емес. Мұ нда ә сіресе, егде жастағ ы науқ астарды емдеуде экономикалық аспекттерін де ескерген жө н.

Соныменен, пневмонияның емінің негізінде адекватты антимикробтық терапия болып табылады:

· анық талғ ан немесе болжама қ оздырғ ышқ а тағ айындалатын антибиотиктің сә йкестілігін ескеру;

· оптимальды дозалау;

· препараттың енгізілу жолының оптимизациясы;

· ауру асқ ынулары мен қ осмша патологияны есеру;

· жанама ә серлерінің профилактикасы;

· емдеу ұ зақ тығ ының негізделуі;

· препарат бағ асын ескеру.

 

Жасө спірімдерде пневмония кезінде айқ ын температурлы реакция, шамалы физикалық кү штемеде ентігу байқ алады. Ө кпе зақ ымдану зоналарында перкуторлы дыбыстың қ ысқ аруның пайда болуымен локальды, асимметриялық ө згерістер тә н.Сол жерде дыбыстың ә лсіреуі байқ алады. Пневмонияның жедел фазасына сырылдар тә н емес жә не 15 % науқ астарда ғ ана естіледі. Пневмонияның шешілу фазасында сырылдар кө птеген балаларда естіледі, ә детте бұ лар крепитациялық немесе майда кө піршікті ылғ ал сырылдар.Пневмония диагнозы рентгенологиялық зерттеумен дә делденеді, мұ нда ә ртү рлә мө лшердегі инфильтративті- қ абыну ошақ тары, ө кпе тү бірінің аймағ ында суреттің қ оюлпнуы, ө кпенің латеральды бө лімдерінің мө лдірлігінің артуы байқ алады.

Қ антты диабетпен ауыратын науқ астардағ ы пневмония. Бұ л пациенттерде пневмониянының жиі қ оздырғ ыштары клебсиелла жә не стафилококк болып табылады.

Жедел милы қ ан айналым бұ зылыстары кезең інде дамығ ан пневмония, яғ ни аспирация қ аупімен. Аспирациялық пневмония- бұ л кө бінесе ауыз-жұ тқ ыншақ тан тү скен анаэробты инфекциямен, немесе грамтеріс флорамен шақ ырылғ ан болып табылады. Операциядан кейінгі немесе реанимациялық бө лімшелердегі науқ астарда дамығ ан пневмонияда грам теріс флорамен, негізінен кө кірің ді таяқ шамен шақ ырылады. Карбенициллин +аминогликозидтер (гентамицин 0, 8г (1, 6) 2-3 рет немесе жартылай синтетикалық амикацин 15 мың бұ лшық етке 2-3 рет.

Бауыр мен бү йрек жағ ынан функциональды бұ зылыстармен қ осымша аурулардың болуы антибактериальды терапия жү ргізуге қ иындық тар туғ ызып, АП таң дауда, оның мө лшерленуін, енгізу жолдарын жә не ұ зақ тығ ын тағ айындауда қ ателіктерге ә кеп соқ тыруы мү мкін. Мұ ндай жағ дайларда нефротоксикалық қ асиеттері бар препараттарды бірге тағ айындауғ а болмайды (аминогликозидтер жә не цефалоспориндер, цефоперозоннан басқ асы). Науқ аста бү йректік жетіспеушілік болғ ан жағ дайда ө тпен немесе бауырда метаболизмі ө тіп, шығ арылатын препараттарды таң дағ ан жө н (цефоперазон, макролидтер, клиндамицин, пефлоксацин). Ә сіресе егде жә не қ арт жастағ ы науқ астарда ағ залар мен жү йелердің бұ зылыстарымен кө птеген қ осымша патологияларды ескерген жө н. Егде науқ астарда нефроангиосклероздің жоғ ары жиілігімен шумақ тық фильтрацияның жасқ а байланысты тө мендеуі АП таң дауына ә сер етеді. Асқ азан-ішек жолының патологиясының болуы препаратты ішке жә не баспалдақ ты тү рде тағ айындауғ а кедергі келтіреді. АП таң дауда қ осымша қ иындық тар қ осымша патологиясына байланысты ә ртү рлі препараттарды қ абылдауына байланысты (теофиллиндер, жү рек гликозидтері, ілмекті диуретиктер, кальций тұ здары жә не т.б.). Мұ ндай жағ дайларда минимальды дә рілік ә серлесуі бар препаттартарды таң дағ ан жө н.

Пенициллинге анық талғ ан гиперсезімталдылық болғ ң анда бета-лактамды АП тағ айындамағ ан жө н (цефалоспориндер, карбопенемдер). Альтернативті АП болып фторхинолондар, макролидтер есептеледі. Бірақ кейде «антибиотиктерге аллергия» деп шығ у тегі басқ а реакциялар қ абылданады (қ ан тамырлық, вегетативті жә не т.б.), осығ ан байланысты болғ ан жағ дайды мұ қ ият тү рде талдау керек. Осымен қ атар АП-ге тері астына сынамалар жү ргізілу қ ауіпті, ө йткені мұ ндай кездің ө зінде де ауыр анафилактикалық реакциялар қ ауіптілігі бар.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.