Комитет развития дворового футбола

САМАРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В II «Кубке В.З. Япрынцева и К» под девизом «За здоровый образ жизни» при поддержке Администрации Железнодорожного района городского округа Самара по дворовому футболу 2013 Команда «Партизан»

№, п.п.	Фамилия Имя Отчество (полностью)	Дата рождения	Данные паспорта (серия, №, кем и когда выдан)	Адрес прописки (область, город, улица, дом и кв.)	Виза врача (допуск к соревнованиям)	Согласие с условиями участия в соревнованиях
	Комаров Григорий Викторович (В)	23.02.1988	Серия: 3608 Номер: 848649 Выдан отделом уфмс по Самарской области в советском р-не г.Самара 26.03.2008	Г. Самара, ул Вольская 11-41
	Ежков Максим Геннадьевич	13.05.1988	Серия: 36 08 Номер: 856952 Выдан ровд Куйбышевского района г. Самары 08.07.2009	Г. Самара, Ул. Белорусская 36, кв.86
	Исаев Сергей Леонидович	23.10.1983	Серия: 36 04 Номер: 817107 Выдан Октябрьским РОВД г. Самары 24.02.2004	Г. Самара, ул. Осипенко 34, кв.155
	Обач Василий Михайлович	07.08.87	Серия: 36 07 Номер: 760486 Выдан отделом Уфмс по Самарской области в Промышленном районе г. Самары 05.10.2007	Г. Самара, ул. Ново-Вокзальная 61, кв.76
	Воронин Антон Константинович	04.03.88	Серия: 36 08 Номер: 868491 Выдан отделом УФМС по Самарской области в гор. Самара 08.04.2008	Г. Самара ул воронежская 1а, 23
	Решетников Михаил Михайлович	17.10.1984	Серия 3605 Номер 025787 выдан Октябрьским районным отделом внутренних города Самары 25.01 2005	Г. Самара, ул. Центральная, д. 4
	Артешин Иван Николаевич (В)	02.10.1988	Серия: 3608 Номер: 974500 Выдан отделом УФМС по Самарской области в Советском районе г. Самары 30.10.2008	Г. Самара Ул. Запорожская 39-93
	Головченко Максим Игоревич	07.11.1987	Серия: 3607 Номер: 789820 Выдан отделом УФМС России по Самарской области в Автозаводском районе г. Тольятти 23.11.2007	Г. Тольятти Ул.Ворошилова 18-128
	Фитискин Дмитрий	25.04.1983	Серия: 3605 Номер: 061296 Выдан ОВД г. Чапаевска Самарской области 11.08.2004	Г. Самара Ул. Мориса Тореза 105а-38
	Синодский Эдуард Витальевич	12.05.1989	серия 36 09 106652 г. Самара, промышленный район,	ул. Воронежская д.137 кв.76
	Кассиров Сергей Михайлович (К)(М)	30.03.1986	Серия: 3605 Номер: 488520 Выдан УВД Промышленного района города Самары 18.04.2006	Г. Самара Ул. Стара загора 98-99
	Горбунов Олег Николаевич	05.07.1982	Серия: 3604 Номер: 426368 Выдан УВД Кировского района г. Самары 22.08.2003	Г. Самара Ул. Елизарова 28
	Фуров Максим Владимирович	01.11.1986	Серия: 3606 Номер: 569658 Выдан ОВД Октябрьского района г. Самары 19.01.2007	Г. Самара ул. Челюскинцев 11-123
	Левиков Всеволод Витальевич	09.12.1986	Серия: 3605 Номер: 488285 Выдан УВД Промышленного района г. Самары 13.04.2006	Г. Самара Ул. демократическая 29-187
	Хижняков Владислав Михайлович	30.05.1983	Серия: 36 04 Номер: 927480 выдан 8 ОВД Промышленного района города Самары 17.06.2004	г. Самара, ул. Ново-Садовая д.232 кв. 253
	Семенихин Никита Валерьевич	28.091.1988	Серия: 3608 Номер: 974507 Выдан отделом УФМС России по Самарской области в Советском районе гор. Самары 30.10.2008	Г. Самара ул.Запорожская д.33 кв.65
	Кувшинов Антон Витальевич	04.02.1987	Серия: 36 06 Номер: 666 179 Выдан отделом УФМС России по Самарской области Железнодорожного района г. Самары 10.02.2007г.	Г.Самара ул Волгина д.106 кв.9
	Сурков Александр Анатольевич	25.08.1988	Серия: 3608 Номер: 968166 Выдан отделением УФМС России по Самарской области в Ленинском районе гор. Самары 23.09.2008 г.	Г. Самара ул. Арцыбушевская д. 42 кв.69

Допущено _____________________ футболистов

^{(количество прописью)}

М.П. Врач _____________ /__________________/

^{(подпись) (Ф.И.О.)}