Занятие № 4. Тема:«Этические принципы проведения клинических исследований с людьми» в интерактивной форме

Тема: «Этические принципы проведения клинических исследований с людьми» в интерактивной форме. В форме дискуссии «Разграничение и взаимосвязь этических принципов клинической психологии и принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека»

2. Форма организации занятия: семинарское занятие.

3. Значение изучения темы: ознакомление с содержанием принципов профессинальной этики, которые применяются в исследованиях с людьми. Разъясняет исследователю этичное ответственное отношение к участникам экспериментов в ходе проведения исследовательских работ - от первоначального замысла до шагов, необходимых для защиты конфиденциальности данных исследований.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать способностью и готовностью к пониманию современных концепций картины мира на основе сформированного мировоззрения, овладения достижениями естественных и общественных наук, культурологии (ОК-2); способностью и готовностью к использованию системы категорий и методов, необходимых для решения типовых и новых задач в различных областях профессиональной деятельности (ОК-4); способностью и готовностью к принятию ответственности за свои решения в рамках профессиональной компетенции, выработке нестандартных решений, в проблемных ситуациях (ОК-11);

-учебная: знать систему категорий и методов, направленных на формирование аналитического и логического мышления психолога; правовые, экологические и этические аспекты профессиональной деятельности.

5. План изучения темы:

Контроль исходного уровня знаний.

Краткие выступления с докладами по темам НИРС.

Основные понятия и положения темы

Профессиональная деятельность клинического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как специальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и психотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодей специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, - религиозные, культурно этнические, социально-экономические - влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтикг (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способное врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определи элитнее, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменял моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врач одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.

Основополагающим принципом для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больно­го. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоров­ления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о возна­граждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой ме­дицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в кото­ром он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обес­печивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Модель Парацелъса. Второй исторической формой врачебной этики ста­ло понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг). В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие раtег — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его Должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытом; важнейшая основа лекарства — любовь». Под влиянием христиан­кой антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую его терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациен­та во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше». Важность довери­тельных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал-«Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психоте­рапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нрав­ственном отношении». Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающего­ся на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или нормативам этических требований.

Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» ввел английский философ Бентам (1748-1832; обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель» опирающаяся на принцип «соблюдения долга».Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х г. XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в Росс! после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтолоческая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя, вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации.

• интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

• интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

• вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

• врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые послед­ствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» —. это значит выполнять определенные требования. Не должный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляе­мым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не при­знает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то та­кой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение вра­ча: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декла­рация (1975) и др.

Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской ^Этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в торой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отноше­нии врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, без личностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и паци­ента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика - это современная форма традиционной профессиональной био­медицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений под­чиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия — самоопределение пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

5.3.Самостоятельная работа по теме:

Дискуссия «Разграничение и взаимосвязь этических принципов клинической психологии и принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека».

5.4. Итоговый контроль знаний: