Объективное обследование

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики детских болезней

Курс клинической фармакологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Рыбакова Дарья Олеговна, 16 лет

Диагноз: Хронический гастродуоденит, фаза ремиссии.

Варикозное расширение вен пищевода. Портальная гипертензия. Портальный фиброз.

Инверсия внутренних органов грудной клетки.

Куратор: студентка Перцева Наталья Александровна, группа П-536.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Попова

Ирина Викторовна.

Киров 2011 Паспортные данные

Ф. И. О. –Рыбакова Дарья Олеговна.

Возраст: 16 лет.

Место учебы: Кировский медицинский колледж, 2 курс.

Место жительства – г. Киров, ул. Лепсе, д.45, кв 9.

Дата поступления в стационар – 24 августа 2011 г.

Клинический диагноз: хронический гастродуоденит, фаза обострения. Варикозное расширение вен пищевода. Портальная гипертензия. Портальный фиброз. Инверсия внутренних органов.

Жалобы

На момент поступления больная жалоб активно не предъявляет.

История настоящего заболевания

Больна с 2005 года, когда был впервые установлен данный диагноз. Было проведено операсивное лечение – спленэктомия. С 2005 года ежегодно получает противорецедивную терапию. В декабре 2010 года было кровотечение из расширенных вен пищевода, проходила стационарное лечение в ДОБ.

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Заключение по анамнезу заболевания: поражение пищевода, желудка, печени.

История жизни ребенка

Ребенок от первой беременности, роды первые, родился доношенный, роды срочные. Беременность на фоне кори в 8 недель.

Период новорожденности:

Родился в срок. По Апгар 8\9баллов. Вес 2900 г, длина 47 см, окружность головы 32 см. закричал сразу, к груди приложен сразу, физиологические рефлексы живые, лактация у матери достаточная грудь сосет активно. Остаток пупочного канатика отпал на 3 день. Выписан на 7 день.

Вскармливание:

С первого дня на грудном вскармливании. Сосал активно. Режим кормления 6 раз в сутки. Введение прикормов: с 4, 5 месяцев – овощное пюре, с 5, 5 месяцев – молочные каши, с 7 месяцев – мясной бульон, творог, кефир. Злоупотребления алергенными продуктами (цитрусовые, шоколад) не было. На грудном вскармливании 3 месяца.

Развитие ребенка

Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Бытовые условия

Отдельная благоустроенная квартира, проживает 2 человека. Ребенок имеет отдельную комнату. Режим соблюдает не всегда, в обед суп ест редко.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Перенесённые заболевания:

ОРЗ, пневмония, коклюш, ветряная оспа.

Объективное обследование

Т - 36.6^О, ЧСС - 68, ЧД – 15, АД – 110/70.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован, настроение ровное, адекватен, контактен. Осанка и походка не изменены. Менингеальные симптомы отрицательны, координационные пробы выполняет. Дермографизм красный, нестойкий. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы –розового цвета; сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена.