Операции при раке поджелудочной железы

Рак — наиболее частая опухоль поджелу­дочной железы. Чаще развивается из эпите­лия протоков (80—90%), реже — из эпителия железистых ацинусов (ацинарно-клеточный рак). Наиболее частая форма протокового рака поджелудочной железы — аденокарци-нома (более 80%). В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. со­ставила 8, 6 человек на 100 000 населения. Наибольшее число заболевших — люди стар­ше 60 лет. Продолжительность жизни не по­лучавшего лечения больного после появле­ния первых клинических проявлений рака 4—11 мес.

Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция — един­ственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преамггуляр-ной части общего жёлчного протока и боль­шого дуоденального сосочка.

Первую операцию по поводу саркомы хвос­та поджелудочной железы выполнил Тренде-лгнбург (1882), а по поводу рака головки под­желудочной железы — Холстедт (1899).

Уипл, Парсонс, Миллиме в 1935 г. разработа­ли двухмоментный способ панкреатодуоденаль­ной резекции.

• I этап — холецистогастростомия и гастро-еюностомия.

• II этап — удаление панкреатодуоденального комплекса, ушивание культи поджелудочной

железы (без формирования анастомоза про­тока поджелудочной железы с кишкой). Позже Купер, Орр, Хант, Кеттелъ разрабо­тали способ отведения панкреатического сек­рета в тощую кишку для сохранения экзокрин-ной функции поджелудочной железы.

Уипл в 1940 г. выполнил одномоментную панкреатодуоденальную резекцию с ушивани­ем хвоста поджелудочной железы наглухо, при этом холецистогастроанастомоз был заменён холецистоэнтероанастомозом.

Шамов все способы панкреатодуоденальной ре­зекции разделяет на четыре варианта (рис. 12-312).

• Наложение анастомоза между жёлчным пузы-

рем и желудком, вшивание культи поджелудоч­ной железы в тонкую кишку (рис. 12-312, а).

• Объединение способов, при которых накла­
дывают анастомоз между общим жёлчным

Рис. 12-312. Схема панкреато­дуоденальной резекции, а-г—

варианты резекции. (Из: Войлен-ко (Q B.H., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах боюшной полости. — М., 1965.)

протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 12-312, б).

• Наложение холецистоеюностомии с ушива­нием культи поджелудочной железы наглу­хо или удалением её (рис. 12-312, в).

• Наложение соустья между общим жёлчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением её (рис. 12-312, г).

Важным для исхода операции является рацио­нальное расположение анастомозов между жёлч­ными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между жёлчны­ми путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с киш­кой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника. Наиболее удобным хирургическим доступом следует считать поперечный. Самый ответственный момент — ревизия органов брюш­ной полости. Только после неё становится ясно, будет ли операция радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Для мобилизации двенадцатиперстной киш­ки используют метод Кохера (см. рис. 12-275): рассекают париетальную брюшину и тупо отсла­ивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с ча­стичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом пра­вую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают кни­зу, а желудок — кверху, рассекают париеталь­ную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелу­дочной железы. Затем мобилизуют пилоричес-кую часть желудка по малой кривизне, перевя­зывают и пересекают правую желудочную и желудочно-дуоденальную артерии, смещая не­сколько книзу двенадцатиперстную кишку и го­ловку поджелудочной железы: выделяют общий жёлчный проток и воротную вену.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами (антральный от­дел желудка удаляют для снижения кислотности и объёма секреции желудочного сока — профи­лактика образования язвы в тонкой кишке) и, разводя их в стороны, обнажают шейку подже­лудочной железы. Пальцем, введённым по верх­нему краю поджелудочной железы, тупо отделя­ют заднюю поверхность шейки железы от

воротной вены. Железу на уровне шейки пере­секают между жомами. Во избежание поврежде­ния воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сраще­ния, перевязывают и пересекают венозные со­суды, идущие от железы к воротной вене, а так­же нижние панкреатодуоденальные кровеносные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связ­ку. После этого производят пересечение общего жёлчного протока. Если для отведения жёлчи необходимо наложить соустье между жёлчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего жёлчного протока перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и культю его тща­тельно перитонизируют. Для окончательной мо­билизации головки поджелудочной железы пе­ресекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пере­сечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной киш­ки выводят из-под верхних брыжеечных сосу­дов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацито их ложа.

Проведение реконструктивного этапа обыч­но осуществляют по методике Чайлд (1944). Вначале накладывают панкреатоеюнальный анастомоз по типу конец в бок (рис. 12-313, 12-314) или конец в конец (второй вариант применяют реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки), затем — билиодигестивный анастомоз (его накладыва­ют несколько дистальнее соустья культи под­желудочной железы; для отведения жёлчи целесообразнее производить холедохоеюносто-мию, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья) и заканчивают операцию восстановлением про­ходимости желудочно-кишечного тракта (гас-троеюноанастомоз). Предложенная последова­тельность снижает опасность забрасывания жёлчи и желудочного содержимого в зону пан-креатоеюноанастомоза и протоки поджелудоч­ной железы (рис 12-315).