И двенадцатиперстой кишки

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре за-болеваний органов ЖКТ. В экономически раз-витых странах этим недугом страдают 400—500 Человек на 100 000 населения, причём пора­жается наиболее трудоспособная его часть, что приносит большой экономический ущерб. Со-временные представления о патогенезе язвен-ной болезни и большой опыт клинической практики показали необходимость комплекс-ного лечения этого заболевания при совмест-номусилии хирургов и терапевтов. Показания

к оперативному лечению должны быть строго обоснованы в каждом конкретном случае.

• При дуоденальной язве операция показана при осложнённом её течении с выраженны­ми морфологическими изменениями, при стенозе, кровотечении и перфорации. Свои показания имеют как резецирующие опера­ции (резекция желудка и антрумэктомия с ваготомией), так и органосохраняющие опе­рации с ваготомией (изолированная селек-тивная проксимальная ваготомия или ваго-томия с пилоро- или дуоденопластикой).

• При язве желудка необходимо принимать во

внимание не только особенности клиничес­кого течения заболевания, но и онкологи­ческие соображения. Резекция желудка (ан-трумэктомия) оправдана у большинства больных с язвами желудочной локализации. Для решения вопроса о выборе метода опе-ративного лечения прободной гастродуоденаль-ной язвы наиболее важное значение имеют следующие факторы:

• локализация язвы (передняя или задняя стен-

ка, низкое расположение язвы, редкие слу­чаи одновременной перфорации дуоденаль­ной и желудочной язв); -клиннико-морфологическая характеристика язвы(перфорация острой или хронической язвы);

• наличие других осложнений, сочетающихся с

перфорацией (кровотечение, рубцово-язвен-ный стеноз выходного отдела, пенетрация);

• особенности клинической ситуации (пожи­
лой или старческий возраст больного с тя­
желыми сопутствующими заболеваниями,
признаки фиброзно-гнойного перитонита).
Способы хирургического лечения перфора-

тивной язвы:

• ушивание язвы;

• резекция желудка;

• ваготомия с пилороантрумэктомией;

• ваготомия с иссечением перфоративной язвы

и последующей пилоропластикой;

• экономная резекция желудка без ваготомии.

УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву же­лудка.

Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) и др.

Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней сте­нок желудка. Для того чтобы осмотреть зад­нюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

• В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направле­нии, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд — сквозные (инфицирован­ные) швы, второй ряд — непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стен­ки невелик, то после иссечения некротичес­ких тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направ­лении (рис. 12-126, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые сероз­но-мышечные швы Ламбера (рис. 12-126, б).

• В тех случаях, когда перфорационное отвер­стие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю—Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника про­шивают П-образным швом. Свободные кон­цы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой учас­ток сальника (рис. 12-127). При завязыва­нии нитей происходит тампонада перфора-

Рис. 12-126. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом, а — наложение краевых швов Жобе-ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

Рис. 12-127. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппеля-Поликарпова. (Из: Шалимов А.А., Саен-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

ционного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном на­правлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно допол­нительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

• При линейных разрезах стенки кишки или
желудка в качестве первого ряда швов ис­
пользуют один из сквозных вворачивающих
швов (например, Шмидена), который обес­
печивает гемостаз и соприкосновение сероз­
ных оболочек. Поверх первого ряда швов
также накладывают отдельные узловые се-
розно-мышечные швы Ламбера.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка является одной из наибо­лее частых операций при заболеваниях желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Операция включает два основных этапа.

• Иссечение поражённой части желудка (соб­
ственно резекция желудка), причём жела-

тельно удалить зону желудка, в которой сек-ретируется гастрин, для уменьшения кислот­ности и количества желудочного сока.

• Восстановление непрерывности желудочно-
кишечного тракта путём наложения анасто­
моза между культей желудка и двенадцати­
перстной или тощей кишкой; во избежание
возникновения порочного круга при всех
модификациях гастроэнтеростомии рекомен­
дуется наложение межкишечного анастомо­
за по Брауну (см. рис. 12-123), который про­
изводится между приводящим и отводящем
коленами кишки на расстоянии 20—35 см от
первого соустья.

Виды резекций желудка (рис. 12-128):

• По объёму вмешательства: экономные — уда­ление 1/3—1/2 объёма желудка, обширные — удаление 2/3 объёма желудка, субтоталь­ные — удаление 4/5 объёма желудка, тоталь­ные — удаление 90% объёма желудка.

• По иссекаемым отделам: дистальные резек­ции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление прокси­мального отдела желудка вместе с кардией). пилорэктомии, антрумэктомии, кардэкто-мии, фундэктомии.

• По форме иссекаемых участков: клиновид­ные, сегментарные, циркулярные, тубуляр-ные, медиальные, мостовидные. Различные уровни локализации желудочных

язв обусловливают необходимость удаления различных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в слу­чаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии позво-

Рис. 12-128. Уровни резекций желудка: а-б— резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в — резекция 1/2 желуд­ка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — суб­тотальная резекция, а-е —тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

Рис. 12-129. Уровни рассечения желудка по ломаной ли-ни и. 1 —обширная резекция желудка, 2 — резекция 1/2 же-лудка, 3— антрумэктомия.

ляет выполнить сравнительно экономную ре­зекцию (рис. 12-129).

• При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2, 5—3 см дистальнее пищевода, у места вхож­дения в желудок первой ветви левой желу­дочной артерии (a. gastrica sinistra); на боль­шой кривизне линия проходит к нижнему полюсу селезёнки, на уровне отхождения первой короткой желудочной артерии, иду­щей к желудочной стенке в составе желудоч-но-селезёночной связки (lig. gastrolienale).

• При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны производят на уровне вхождения в желудок второй ветви левой желудочной ар­терии (a. gastrica sinistra); большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют меж­ду собой обе желудочно-сальниковые артерии.

• Антрумэктомия по ломаной линии позволяет

уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ всё многообразие вари­антов резекции желудка может быть представ­лено двумя типами:

• операции резекции желудка, основанные на принципе восстановления прямого гастроду-оденального анастомоза по типу Билърот I.

• операции резекции желудка, основанные на принципе создания обходного гастроэнте-

роанастомоза с односторонним выключени­ем двенадцатиперстной кишки по типу Билъ­рот П. Показания к резекции желудка

• Абсолютные: злокачественные новообразо-

вания желудка, подозрение на злокачествен­ное перерождение язвы, повторные язвен­ные кровотечения, стеноз привратника.

• Относительные показания: длительно неза­
живающие язвы желудка и двенадцатиперст­
ной кишки (особенно у пожилых людей),
перфоративные язвы при хорошем состоя­
нии больного, поступившего в первые 6 ч
после прободения.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности.

• Если резекция производится по поводу яз­венной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать 2/3—3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При мень­шем объёме резекции не достигается основ­ная цель — снижение секреторной актив­ности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пепти-ческой язвы тощей кишки.

• При раке желудка подлежит удалению 3/4—4/5

желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и боль­шим сальником. Объём резекции расширяет­ся не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При низкорасположенных и неудалимых яз­вах двенадцатиперстной кишки, а также если язва располагается у кардии и мобилизовать этот от­дел желудка невозможно, производят резекцию для выключения, суть которой заключается в резекции 2/3—3/4 желудка (зоны, секретирую-щей гастрин) с оставлением язвы и наложением гастроэнтероанастомоза (рис. 12-130).

При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции желуд­ка, когда желудок должен отсекаться вблизи пищевода, а по большой кривизне — пример­но на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные артерии.

Мобилизация желудка

Техника. Брюшную полость вскрывают верх­ним срединным разрезом. Края раны широко

Рис. 12-130. Схема резекции желудка для выключения.

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид ре­зекции. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральный и пи-лорический отделы, а также начальную часть две­надцатиперстной кишки, затем желудок извле­кают из брюшной полости и осматривают его переднюю стенку и малую кривизну. Дно, кар-диальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введённой в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте желу-дочно-ободочную связки (lig. gastrocolicum).

I этап операции — мобилизация желудка по большой кривизне путём рассечения желудоч-но-ободочной связки. Отсечение желудочно-ободочной связки от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны в относи­тельно бессосудистом месте между ветвями

желудочно-сальниковых артерий. В проделан­ное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают лежащий рядом участок связки. Между зажимами учас-тки связки пересекают и тщательно перевязы­вают (рис. 12-131, а). Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассекают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхне-трети желудка, освобождая бессосудистый уча­сток большой кривизны в проксимальном на­правлении (рис. 12-131, б).

Особенно внимательным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, так как в этой области непосредственно к же­лудочно-ободочной связке (lig. gastrocolicum) прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими её сосудами. У приврат­ника отдельно перевязывают правые желудоч-но-сальниковые артерию и вену (a. et v. gastrо-epiploicae dextrae) (рис. 12-132, а). При этом следует соблюдать большую осторожность, что­бы не повредить и не захватить в лигатуру сред­нюю ободочную артерию (a. colica media). которая располагается вблизи правой желудоч-но-сальниковой артерии (a. gastroepiploicа dextra). Затем мобилизуют начальную часть две­надцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободоч­ной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желу-дочно-сальниковой артерии и вены (а. еt v. gastroepiploicae dextrae), идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Пересечение желудочно-ободочной связки про­изводят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Поперечную ободочную кишку вмес­те с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязыва­ют несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduo-denalis) (рис. 12-132, б).

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают ко II этапу операции — мобили­зации малой кривизны желудка.

II этап операции. Вначале изогнутым зажи­мом, проведённым позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого саль­ника (рис. 12-133, а), а затем через него вво-

Рис 12-131. Резекция желудка, а— начало мобилизации по большой кривизне, б— поэтапное рассечение желудочно-ободочной связки в направлении нижнего полюса селезёнки; 1 — левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 2 — же-лудочно-ободочная связка, 3 — левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 4 — желудок. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-132. Резекция желудка, а — пересечение правых желудочно-сальниковых артерии и вены, б— пересечение желудоч-но-дуоденальной артерии и вены (конечный этап мобилизации желудка по большой кривизне); 1 —левые желудочно-сальнико-вые артерия и вена, 2 — желудочно-ободочная связка, 3 — поджелудочная железа, 4 — правые желудочно-сальниковые арте-рия и вена, 5 — желудок, 6 — желудочно-дуоденальные артерия и вена. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

дят изогнутый зажим и, захватывая отдельны­ми участками малый сальник, рассекают его вверх и влево (рис. 12-133, б). При мобилиза­ции малой кривизны желудка следует остере­гаться повреждения добавочной печёночной артерии, которая нередко отходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и на­правляется к левой доли печени.

Основным моментом данного этапа счита-ется перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) в желудочно-поджелудочной связке (lig. gastropancreaticum). Пересекать её следует на уровне предполагаемой резекции желудка (рис. 12-134). После пересечения ле­вой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фикси-

Рис. 12-133. Резекция желудка, а— начальный этап мобилизации желудка по малой кривизне, б— пересечение малого сальника между зажимами. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-134. Резекция желудка. Выделение (а) и пересечение (б) левой желудочной артерии. 1 — желудок, 2— левые желудочные артерия и вена, 3 — малый сальник, 4 — правые желудочные артерия и вена. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

рованным только правой частью малого саль-ника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии.

Затем продолжают мобилизацию малой кри-визны в области привратника, где перевязы-ваюти пересекают правые желудочные арте-рию и вену (a. et v. gastrica dextra) (рис. 12-135). Пер евязку этих сосудов необходимо произво-дитьна зажимах, при этом следует соблюдать острожность, помня о том, что в непосред-ственной близости проходят элементы печё-ночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduo-denalе), которую нельзя пересекать при мобилизации желудка. Двенадцатиперстную кишкумобилизуют на протяжении 2-3 см. Если язва расположена в начальной части две-надцатиперстной кишки, то мобилизацию про­изводят ниже язвы.

Если резекцию желудка предполагается вы­полнить по типу Билърот I, в ряде случаев не-обходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (см. рис. 12-283).

Рис. 12-135. Резекция желудка. Пересечение правых же-лудочных артерии и вены. 1 — желудок, 2 — правые желу­дочные артерия и вена, 3 — большой сальник. (Из: Войлен-ко В.Н. Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Резекция желудка по типу Бильрот I

Техника. После мобилизации желудка опре­деляют дистальную границу отсечения желуд­ка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по харак­терному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене [v. prepylorica (Mayo)], проходящей в по­перечном направлении относительно оси же­лудка (рис. 12-136). На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишеч­ный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 12-137). Желудок отворачивают влево.

На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0, 7—0, 8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцати­перстной кишки (рис. 12-138). Нити наложен­ных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анас­томоза служат держалками.

Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держал­ку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накла­дывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки же­лудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, сре­зают края стенки желудка и двенадцатиперст­ной кишки под жомами (рис. 12-139, а).

Рис. 12-137. Резекция желудка по типу Бильрот I. Нало - Рис. 12-138. Резекция желудка по типу Бильрот I. Нало­
жение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок, пе- жение серозно-мышечных швов на задние стенки желудка I
ресечение двенадцатиперстной кишки. (Из: Войленко В.Н., двенадцатиперстной кишки (пунктиром указана линия отсе-
МеделянА.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш- чения желудка). (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-
ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах

брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-139. Резекция желудка по типу Бильрот /.а — верхняя часть культи желудка по малой кривизне ушита двухряд­ным швом, отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом, б — наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Б

Рис. 12-140. Резекция желудка по типу Бильрот /.а — наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза, б — наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить сни-

зу вверх (рис. 12-139, б). У верхнего края анас-

томоза нить захлестывают и продолжают накла-дывать шов на передние губы (рис. 12-140, а).

Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мы-шечных швов (рис. 12-140, б). При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообраз-но напожить несколько дополнительных швов.

Рис. 12-141. Резекция желудка по типу Бильрот I. Уши-ваниедефектов в желудочно-ободочной и печёночно-желу-дочнойсвязках.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашива ют дефекты в желудочно-обо­дочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудоч-ной (lig. hepatogastricum) связках (рис. 12-141).

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В за­висимости от методики формирования соус­тья между культей желудка и двенадцатипер­стной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы:

• Гастродуоденальный анастомоз по типу ко­
нец в конец:

♦ у большой кривизны желудка (рис. 12-142, а, б);

♦ у малой кривизны желудка (рис. 12-142, в, г);

♦ с сужением просвета культи желудка (рис. 12-142, д).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка (рис. 12-142, е).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец (рис. 12-142, ж).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок

в бок не получил распространения из-за тех­нической сложности.

Преимущества и недостатки. В функциональ­ном отношении операция по типу Бильрот I наиболее полноценна. Большим преимуще­ством операции по типу Бильрот I является то, что всё вмешательство происходит над бры­жейкой поперечной ободочной кишки. Одна-

Рис. 12-142. Прямой гастродуо-денальный анастомоз, а — по

Пеану, б — по Бильроту, в — по Ридигеру, г — по Бильроту, д — по Хабереру, е—по Хабереру-Финнею ж— по Кохеру. (Из: Березов Ю.Е Хирургия рака желудка. — М., 1976 Ганичкин A.M., Резник С.Д. Мето­ды восстановления желудочно-ки­шечной непрерывности при резек­ции желудка. — Л., 1973.)

ко резекцию желудка по типу Билърот /в клас­сическом виде производят редко, главным об­разом из-за трудности мобилизации двенадца­типерстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Резекция желудка по типу Бильрот II

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Билърот II в основном заключаются в мето­дике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе рас­положения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или по-задиободочный гастроэнтероанастомия). Клас­сический способ резекции желудка по типу Билърот //имеет лишь историческое значение (рис. 12-143). В современной хирургии обыч­но используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие Руб­цовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

Способ Хофмайстера—Финстерера — один из наиболее распространённых методов операции (рис. 12-144). Суть операции заключается в ре­зекции 2/3-3/4 желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже­нием её в виде киля в просвет культи и наложе-

нием позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую пет­лю фиксируют выше анастомоза на протяже­нии 2, 5—3 см к вновь созданной малой кри­визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содер­жимого в приводящую петлю.

Техника. После того как мобилизован желу­док и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом на­кладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так. чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудоч­ный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпе­лем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат (рис. 12-145).

Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо про­извести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую

Рис 12-143. Схема классической резекции желудка с на-ложением анастомоза по типу Бильрот II. (Из: Маят B.C., Панцыр евЮ.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Рис 12-145. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финсте-

Рис. 12-161. Этапы ушивания культи двенадцатиперст-ной кишки по способу Мейо (а—г, описание в тексте). (Из: Навр оцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной киш-ки— М., 1972.)

ВАГОТОМИЯ

До недавнего времени наиболее распрост­ранёнными хирургическими вмешательствами при язве желудка были резекция 2/3 желудка, т.е. анатомическое удаление зоны, секретиру-юшей соляную кислоту. Начиная с 60-х годов, резекция желудка стала терять популярность в связи с высокой послеоперационной леталь­ностью и большой частотой развития постре­зекционных осложнений. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняю-шие оперативные вмешательства.

Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено те­оретическими исследованиями Броди (1814), обнаружившим уменьшение желудочной сек­реции после пересечения блуждающих нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и данная операция стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гаст-ростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие опера­ции (гастроэнтеростомию или пилоропласти-ку), которые также приводили к демпинг-син­дрому, диарее и другим осложнениям.

Со временем денервация зон желудка, сек-ретирующих кислоту (ваготомия), стала аль­тернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни.

Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.

В настоящее время существуют следующие виды ваготомии:

• Общая абдоминальная (стволовая) ваготомия приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы.

• Общая желудочная (селективная) ваготомия заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после от­деления ветвей печёночных и чревных нервов.

• Проксимальная (или высокоселективная) желудочная ваготомия приводит к денерва­ции проксимальной части желудка.

В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательства­ми на желудке (см. также гл. 4, рис. 4-40):

• двусторонняя стволовая (тотальная) вагото-

мия (ДСВ);

• двусторонняя селективная желудочная ваго-

томия (ДСЖВ);

• проксимальная селективная желудочная ва-

готомия (ПСЖВ);

• серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).