Гастростомия

Гастростомия (наложение желудочного сви­ща) впервые была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А. Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию челове­ку, страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пищевода.

Показания. Необходимость длительного ис­кусственного питания больного при неопера­бельных опухолях глотки, пищевода и желуд­ка, рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для вы­ключения пищевода при ожогах, ранениях, эзо-фагитах и т.д.

В зависимости от показаний накладывают -рубчатый (или временный) и постоянный (или губовидный) свищи. При наложении трубча-того свища наибольшее распространение по­учили способы Витцеля и Штамма—Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие, как правило, закрывает­ся самостоятельно.

Способ Витцеля

Техника. Производят верхнюю трансректаль-ную лапаротомию слева (см. рис. 12-5). В рану выводят переднюю стенку желудка и на середи­ну расстояния между большой и малой кривиз­ной вдоль оси желудка, отступив от привратни-ка на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладывают 6—8 сероз-но-мышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4—5 см погру­жается в серозно-мышечный канал, образован­ный передней стенкой желудка, а её конец выс­тупает из канала на 3 см в направлении пилорического отдела желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают (рис. 12-107).

В центре полукисетного шва между двумя

пинцетами рассекают ножницами стенку же-

лудка (рис. 12-108, а). Величина разреза не

должна превышать диаметр резиновой трубки

(около 1 см). Затем отсасывают содержимое

Рис. 12-107. Гастростомия по Витцелю. Резиновая труб­ка погружена в стенку желудка. У конца трубки наложен по­лукисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

желудка и в его просвет погружают конец труб­ки (рис. 12-108, б). После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополни­тельно накладывают еще 2—3 серозно-мышеч-ных шва (рис. 12-109).

Как правило, трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под конт­ролем пальцев скальпелем прокалывают тка­ни до мышечного слоя. Затем проводят зажим через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки и конец трубки и выводят их через разрез наружу.

За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно при­легала к париетальной брюшине. Нити держа­лок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вок­руг трубки и вновь завязывают, чем достигает­ся прочная фиксация трубки. Для герметиза­ции брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париеталь­ной брюшине передней брюшной стенки не­сколькими серозно-мышечными швами (гаст-ропексия). Рану послойно зашивают наглухо.

По окончании операции проверяют прохо­димость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

Недостаток способа — наличие зажима на резиновой трубке, который нередко спадает, и

Рис. 12-108. Гастростомия по Витцелю. а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-109. Гастростомия по Витцелю. а— наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельчен­ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш­ной полости. — М., 1965; Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

желудочное содержимое начинает вытекать наружу. Поэтому методику гастростомии в том виде, как её предложил Витцелъ, в настоящее время не применяют.

Способ Гернера-Ху-Дак-Ди

Существенное изменение в методику Bum-целя внесли Тернер и Ху-Дак-Ди, предложив­шие вводить трубку в желудок через отверстие в кардиальном, а не пилорическом отделе же­лудка. При этом отверстие располагается на уровне газового пузыря.

Техника. Производят трансректальную лапа-ротомию (см. рис. 12-5). В рану выводят перед­нюю стенку кардиального отдела желудка и на неё накладывают кисетный шов. В центре шва желудок рассекают и через отверстие проводят верхний конец трубки. Кисет вокруг трубки стягивают и завязывают, сверху накладывают дополнительно 2—3 серозно-мышечных шва. После этого на середину расстояния между ма­лой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси укладывают резиновую трубку косо сверху вниз и слева направо и погружают её в канал, образованный за счёт 5—7 серозно-

мышечных швов (рис. 12-110). и далее опера-цию производят по методике Витцеля.

Рис, 12-110. Гастростомия по Гернеру-Ху-Дак-Ди. Схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

Способ Штамма-Кадера

В отличие от метода Витцеля трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в переднезаднем направлении. Операцию приме-няют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка.

Техника. Производят верхнюю трансректаль-ную лапаротомию слева. После вскрытия

орюшной полости переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и наклады­вают на неё 2—3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1—1, 5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают се­розно-мьгшечный слой и отдельно слизистую оболочку (рис. 12-111, а).

В полость желудка вводят резиновую труб­ку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка (рис. 12-111, б). Подобным же образом затя­гивают второй и третий кисетные швы, одно­временно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращен­ный в просвет желудка (рис. 12-112). Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине (гастропексия). Таким образом, из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану брюшной стенки по­слойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Недостаток способа — возможность выпа­дения трубки и вытекания желудочного содер­жимого.

Рис, 12-111. Гастростомия по Штамму-Кадеру. а — после наложение на стенку желудка кисетных швов скальпелем вскры-вают просвет желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, завязан первый кисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-112. Гастростомия по Штамму-Кадеру. Схема по­ложения трубки в желудке после окончания операции. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна — Будапешт, 1970.)

Губовидная гастростомия по Топроверу

Метод может быть применен только в тех случаях, когда желудок достаточно большой. На время кормления больного в гастростоми-ческое отверстие вводят трубку или воронку.

Техника. Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии вы­водят в операционную рану и 3 кисетными шва­ми, расположенными друг от друга на расстоя-

нии 1—2 см, формируют конус. Концы ните-этих швов не завязывают, а берут на зажила-Между держалками рассекают ножницами стен желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку (рис. 12-113, а). Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого (рис. 12-113, б).

В результате стенка желудка образует вок­руг трубки цилиндр с циркулярными склад­ками слизистой оболочки в виде клапанов препятствующих вытеканию желудочного со­держимого. Образованный цилиндр из стен­ки желудка подшивают к краям разреза перед­ней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнем кисетного шва подшивают рядом серозно-мы-шечных узловых швов к париетальной брюши­не (рис. 12-114, а). Края разреза париеталь­ной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо.

На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу (рис. 12-114, б). Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашива­ют узловыми швами.

Наконец, третьим рядом узловых швов под­шивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стен­ки желудка высотой около 4 см, выстланный

Рис. 12-113. Гастростомия по Топроверу. а — на извлечённую переднюю стенку желудка наложены кисетные швы с по­следующим вскрытием просвета желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы поочередно завязаны. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

Рис. 12-114. Гастростомия по Топроверу. а — гастропексия, б — подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце живота и переднему листку её влагалища. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И,, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют за-тем только на время кормления.