Стационарного больного

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Кафедра ____

Зав. кафедрой профессор

Ассистент

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: ____

Диагноз: ____

____

____

____

____

____

Куратор

студент

_{фамилия, имя, отчество}

факультет

группа №

ЗАМЕЧАНИЯ АССИСТЕНТА:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Дата Подпись

20год

ФОГ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _______

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления ____________________________________________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________________________________________

Отделение _______________________________________________________ палата № __________________________________________

Переведен в отделение _______________________________________________________________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, можно идти (подчеркнуть).

Группа крови ______________________________________ Резус-принадлежность _____________________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) __________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ 2. Пол __________________________________

3. Возраст _______________________ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для проезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет подчеркнуть)

6. Кем направлен больной _____________________________________________________________________________________________

(название лечебного учреждения)

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический:

а) основной _________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного _____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ________ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Оперировал___________________________________

14. Другие виды лечения (подчеркнуть):

___________________________________________________________________________________________________________________

для больных злокачественными новообразованиями:

1. Специальное лечение (хирургическое, лучевое, дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.

2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности.

№______________ с _______________ по __________________ №______________ с _______________ по ________________

№______________ с _______________ по __________________ №______________ с _______________ по ________________

16. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение

___________________________________________________________________________________________________________

(название лечебного учреждения)

Умер: умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием,
с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу – заключение_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки: _________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________