Паспортная часть

Ф.И.О: Сапиев Сабыржан Мусрепханович
Год рождения: 10.10.1960 года(55 лет)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Место работы: Пенсионер.

Дата поступления: 15.10.2015г 11: 00

Дата выписки: 23.10.2015г
Клинический диагноз: Цирроз печени вирусного генеза, класс тяжести «В» по Чайлд-Пью, стадия декомпенсации.

Осложнение: Портальная гипертензия (асцит, гепатоспленомегалия, варикоз вен пищевода III степени).

Сопутствующее заболевание: Язва двенадцатиперстной кишки, стадия обострения. Хронический панкреатит, хронический холецистит.

Жалобы:
на головокружение, головные боли, постоянные, тупые, неиррадиирующие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и интенсивной физической нагрузки. Большую физическую слабость, повышенную утомляемость, возникающие к концу дня. Также у больной были предъявлены жалобы на постоянную, не спадающую после ночного отдыха отечность нижних конечностей в области нижних 2/3 голеней и увеличение живота. Появление “сосудистых звездочек” в области лица и шеи. Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, отрыжка.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным в течение нескольких лет.2013 году выявили цирроз печени вирусного генеза, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкоепохудание на 10 килограмм. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в железно -дорожную городскую больницу, где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, вирусного генеза. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В октябре у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализирован в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога.
До 2013 года состояние больной не менялось. Летом 20153 года в октябре состояние больного ухудшался, больной стал отмечать появление отеки на ногах и “сосудистых звездочек”, вначале на ногах, а потом по всему телу, появилась слабость, потеря аппетита (потеря в весе к октябре составила 6-7 кг.). Также появилось незначительное окрашивание склер в желтый цвет. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где после обследования было дано направление на госпитализацию в ЖДБ гепатологическое отделение на обследование, где был поставлен диагноз цирроза печени вирусного генеза. и установлена II группа инвалидности. При выписке больной были даны рекомендации ограничивать себя в потреблении жирной пищи, по возможности отказаться от жареного и алкоголя.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на предприятии “Сибкабель” вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 2003 году был поставлен диагноз хронический холецистит. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Отец умер от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 20 лет, бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 2003 года. 2003 года была травма по голове, не лечился. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Объективное осмотр:
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая. Температура тела – 37, 6 С. Рост 172 см., вес 65 кг. На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпигментирована. Окраска видимых слизистых бледная. Отмечается субектеричность склер.
На лице в области правой скулы видна единичная, бледная “сосудистая звездочка”. На перед-ней поверхности грудной клетки и живота отмечаются единичные “рубиновые капельки”, в области голеней кожа шелушится. Влажность и эластичность кожных покровов понижена.

Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Под-кожно-жировой слой развит равномерно.
На момент осмотра наблюдается пастозность в нижней трети голеней.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Деформации грудной клетки не отмечается.Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 22 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.
В) топографическая:
справа слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей) 3 см 3 см
Сзади уровень остистого от-росткаVII шейного позвонка Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига 3, 5 см - 3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия 5 межреберье
Средне-ключичная линия 6 межреберье
Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная ли-ния 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная ли-ния 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия уровень остистого отрост-ка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
На момент осмотра больная предъявила жалобы на сохраняющуюся отечность нижних конеч-ностей в области голеней (пастозность).
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.
Поперечник относительной тупости 10 см.
Определяется аортальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 8, 5 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6, 5 см.
Аускультация:
Первый и второй тоны нормальной звучности.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 120/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
На момент осмотра больной предъявил жалобы на постоянные, тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи.
Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное, но произвольное. Отхождение газов свободное, без запаха.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраски.
Исследование живота:
Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу “Голова медузы”, хорошо просвечивают полнокровные вены.
Пальпация живота
Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.
Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1, 5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание.
Ободочная кишка: не пальпируется из-за болезненности

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Не пальпируется
ЖЕЛУДОК
Перкуссия
Над желудком определяется низкий тимпанит.
Границы желудка:
Верхняя - на уровне 4-го ребра по средне-ключичной линии
Левая - по передней подмышечной линии
Правая - слева по парастернальной линии
Нижняя - на 2 см. выше пупка
Пальпация
Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный.

ПЕЧЕНЬ
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 16 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см.
Пальпация
Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Исследование селезенки:
Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.
Длинник селезенки: 14 см.
Поперечник селезенки: 6 см.
Пальпация:
Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, уме-ренной болезненности.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоци-топении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2. Общий анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени, в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

3.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как, есть субектеричность склер, обязателен показатель билирубина.
4. Коагулограмма – исследование свертываемости крови

5. Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода.

6.Кал на я/г