Речевые формы аграфии

Мы видели, что письмо в настоящее время рассматри­вается в психологии как сложный психический процесс, имеющий свое психологическое содержание, непростую структуру и характеризующийся особыми путями его фор­мирования у детей, а также сложное взаимодействие с моз­гом. Естественно, что и нарушение такого психического процесса при поражениях мозга не может быть простым и тем более связанным с поражением какого-либо участка мозга. На сегодняшний день известно, что письмо, нару­шаясь вследствие поражения мозга, имеет разные формы, которые зависят от того, какое звено в структуре письма нарушено, что в свою очередь связано с локализацией оча­га поражения мозга. В настоящее время в клинике пораже­ний мозга известны разные формы аграфии, возникающие при поражении разных участков коры головного мозга.

[…]

Выше мы описали, что в современной отечественной психологии и нейропсихологии письмо рассматривают как сложный по структуре психический процесс, который на уровне мозга обеспечивается совместной работой ряда зон коры левого полушария. Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. По­этому нарушения письма, возникающие при поражениях мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого-либо участка мозга, обес­печивающего одно условие (фактор) в структуре письма, но оно будет нарушено целиком, как система.

Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также сис­темный характер, но имеет свою специфику. Если у взрос­лых больных в основе системного нарушения письма, как правило, лежат дефекты одного какого-либо психического процесса и, как правило, элементарного, то у детей меха­низмы нарушения чаще всего комплексные, и могут ле­жать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координации, на­рушения звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций — в нарушении общего по­ведения, внимания, несформированности личности и аб­страктных форм мышления и др.

Чаще всего несформированность письма (или трудно­сти его формирования) связаны с дисфункцией (разной этиологии) зоны ТРО, т.е. третичной зоны коры левого по­лушария, которая лежит в основе сложных форм про­странственного и квазипространственного восприятия. В этом случае возникают трудности восприятия и актуализа­ции образа букв, имеющих пространственно ориентиро­ванную конфигурацию, которая и несет на себе значение буквы и ее наименование. Эти формы аграфии (или дисграфии) идут в синдроме пространственных расстройств, а следовательно, в синдроме семантической афазии, пер­вичной акалькулии, оптико-пространственной алексии, пространственных расстройств в предметных действиях и общей ориентировке в пространстве.

Весь этот синдром у детей может быть выражен не гру­бо и выступать не в полном составе симптомов, однако все эти симптомы будут лежать в основе трудностей обучения детей грамоте.

[…]

Письмо может нарушаться при поражении почти лю­бого участка коры левого полушария мозга — заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определен­ное условие, необходимое для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модаль­но-специфическое условие протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекаю­щей деятельностью.

Таким образом, аграфия — это сложное и неоднород­ное расстройство и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на две группы, в основе которых лежат нарушения разного пси­хологического содержания и разные механизмы:

1. Речевые аграфии, в основе которых лежат расстрой­ства речи.

2. Гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.

Первая группа аграфий протекает в синдромах различ­ных форм афазии, вторая группа — в синдромах различных форм агнозии, где выделяются:

а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная),

б) оптико-пространственная,

в) оптико-мнестическая.

[…]

Речевые формы аграфии протекают в синдроме соот­ветствующих форм афазии. Что касается моторных видов аграфии, то в настоящее время в отечественной нейропси­хологии они рассматриваются не как однородная группа речевых расстройств, как это представлялось раньше (а многими исследователями и в настоящее время), а как две различные по механизмам возникновения, по клиниче­ской и нейропсихологической картине протекания формы афазии и, соответственно, аграфии. В их основе лежат раз­ные нейрофизиологические, психофизиологические и психологические механизмы. Соответственно и локализа­ция поражения мозга, которая ведет к моторным афазиям и аграфиям, — разная.

Обратимся еще раз к структуре письма и его психофи­зиологической основе для более четкого представления структурных нарушений письма, т.е. в каком звене прои­зошло нарушение и на каком уровне его организации, и дефекты каких психофизиологических механизмов лежат в основе того или другого вида аграфии. Эти знания необ­ходимы для более четкого представления о стратегии и тактике восстановления письма.

А. Психологический уровень включает ряд звеньев:

1[) возникновение намерения, мотива к письменной речи,

2 ) создание замысла (о чем писать),

3) создание на его основе общего смысла (что писать) содержания,

4) регуляция деятельности и осуществление контроля за выполняемыми действиями.

Б. Психолингвистический уровень обеспечивает опера­циональную сторону реализации плана (программы) и со­стоит из нескольких звеньев:

1. Процесс звукоразличения, с помощью которого прово­дится анализ звукового состава слова, его акустической, кинестетической и кинетической основы на уровне фра­зы. Это звено осуществляет анализ более крупных единиц речи — количество слов во фразе и восприятие общего зву­кового абриса фразы.

2. Объем акустического восприятия и слухо-речевая па­мять обеспечивают восприятие определенного объема ин­формации и удержание ее в оперативной памяти.

3. Актуализация образов-представлений графемы на основе поступающей звуковой информации и ее пере­шифровка в соответствующие буквы.

4. Актуализация моторного образа буквы и ее перешифровка в соответствующую букве серию тонких движений руки.

5. Написание букв, слов, фраз.

В. Психофизиологический уровень обеспечивает реали­зацию всех указанных выше операций и действий:

1. Процесс звукоразличения обеспечивается совмест­ной работой речедвигательного и акустического анализа­торов.

2. Объем восприятия акустических речевых сигналов обеспечивается акустическим анализатором (и, возможно, совместно с кинестетическим); в структуру восприятия входит, как стало известно, звено иконической памяти, оно и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для ее обработки.

3. Перешифровки с одного психического процесса на дру­гой (со звука на букву) происходят благодаря совместной работе акустической, зрительной и пространственной ана­лизаторных систем, которые обеспечиваются работой тре­тичной задней зоны мозга — ТРО (temporalis — parietalis — occipitalis) височно-теменно-затылочной зоной; здесь и происходит актуализация образов-представлений буквен­ных знаков.

4. Перешифровка оптического образа буквы в двигатель­ный и в написание буквы происходит благодаря сложной совместной работе зрительной и двигательной анализа­торных систем.

Таким образом, очевидно, что формирование и проте­кание письма и письменной речи невозможно без наличия межанализаторных связей и что письмо осуществляется не работой одного какого-либо анализатора, а группой со­вместно действующих анализаторных систем. Следует за­метить, что при обдумывании письма на его начальной стадии все указанные уровни вступают в работу последова­тельно, но при осуществлении этой функции все уровни работают совместно, в тесной и сложной иерархии: в зави­симости от задачи на первое место выступает то один, то другой уровень.

Мозговая основа письма весьма сложна, что, естествен­но, требует совместной работы не одного, а ряда участков мозга. Психологический уровень реализуется за счет работы

лобных отделов мозга — передне-, задне- и медио-базальных отделов лобной области коры головного мозга. Психо­физиологический уровень обеспечивается совместной рабо­той заднелобных, нижнетеменных, височных, задневисочных, переднезатылочных отделов (зона ТРО). Лингвисти­ческий уровень, на котором происходит выбор языковых средств (нужных звуков, слов, синтаксиса), обеспечивает­ся совместной работой передней и задней речевых зон, от­вечающих за синтагматику и парадигматику речи. Совме­стная работа всех этих морфологических образований моз­га и составляет мозговую основу процесса письма.

В функциональную систему, обеспечивающую нормаль­ный процесс письма, входят различные участки коры ле­вого полушария мозга и различные анализаторные систе­мы (акустическая, оптическая, моторная и т.д.), причем каждая из них обеспечивает нормальное протекание лишь одного какого-либо звена в структуре письма, а все вместе — нормальные условия для осуществления сложного це­лостного процесса письма.

Таким образом, письмо нельзя отнести либо только к речи, либо к процессам зрительного восприятия и мотори­ки. Письмо является сложным психическим процессом, включающим в свою структуру как вербальные, так и не­вербальные формы психической деятельности — внима­ние, зрительное, акустическое и пространственное вос­приятие, тонкую моторику руки, предметные действия и др.

У взрослого человека, обладающего высокоразвитым письмом, преимущественно действует первый, психоло­гический, уровень, причем осознанно, в то время как два других уровня работают как бы в автоматическом режиме.

При формировании письма у детей наблюдается другая картина: все уровни организации письма протекают произ­вольно, и работает преимущественно лингвистический блок операций. Методы обучения детей письму в школе, к сожалению, мало используют первый, психологический, уровень. После обучения детей первым навыкам письма букв и ряда слов значительно эффективнее переходить на психологический уровень письма: формирование и форму­лирование мотива (зачем писать?), оживление интереса к написанию определенного содержания (замысел), обдумы­вание, осмысление содержания письма (с помощью сюжет­ных картинок и др.) и т.д. Все эти методические приемы, на которых мы остановимся ниже, обусловливают общую и интеллектуальную активность, способствуют актуализации образов целых слов и отдельных букв и оживляют работу со­ответствующих групп анализаторных систем.

[…]

Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия

Известно, чтобы правильно написать слово, недоста­точно проанализировать его звуко-буквенный состав, не­обходимо еще и осознание последовательности звуков в слове. Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей. Поражение задних лобных отде­лов коры левого полушария мозга приводит именно к этим дефектам в письме. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличие от других форм нарушения письма, трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов ле­жит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).

Центральным механизмом, лежащим в основе эфферен­тной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приво­дит к патологической инертности стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам пере­ключения с одного звука (слова, предложения) на другой в процессе устной речи и с одного знака на другой — в пись­менной речи. Нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной аграфии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, вплоть до его грубого рас­пада.

Если у больного сохраняется способность к письму, то оно становится чрезвычайно замедленным и произволь­ным, изменяется почерк, буквы становятся угловатыми и часто пишутся раздельно, нередко буквы либо укрупняют­ся, либо становятся мелкими (макро- и микрография). В письме уже на уровне слова обнаруживаются персеверации предыдущих букв (или слов). При грубой форме персеве­раций письмо становится полностью невозможным, оно замещается письмом отдельных букв, слогов или части слова. Даже идеограммное письмо (имя, фамилия, город, в котором живет больной, имена близких людей и т.д.) ока­зывается затрудненным и имеет много ошибок. Основной ошибкой являются персеверации. На следующем месте по­сле этой ошибки и вследствие распада осознания больным внутренней схемы слова и последовательности букв в нем стоят перестановки букв в слове, пропуски букв, обозначаю­щих гласные звуки или согласные при их стечении, повторе­ние одного и того же слога (слова), недописывание слов (что связано с нарушением письма как сукцессивного процес­са) и др. Значительные трудности больные испытывают не только при письме слов, но и при выкладывании их из букв разрезной азбуки.

Эфферентная моторная аграфия протекает в нейропсихологическом синдроме эфферентной моторной афазии, на­рушений динамического праксиса, дефектов процесса по­нимания речи, снижения понимания значений слов и де­фекта понимания их смысла. Нарушение семантики устной речи отражается и на состоянии письменной речи и явля­ется одним из видов трудностей при восстановлении пись­менной речи. Вторым видом трудностей является грубое нарушение синтагматической стороны речи, структуры фразы и ее грамматики. Аграмматизм при этой форме афа­зии выступает в грубых формах, что также лежит в основе трудностей восстановления письменной речи.

Для психологической картины нарушения письма ха­рактерным является нарушение внутренней схемы слова и предложения, осознания последовательности букв в слове (слов в предложении). Слово и предложение не состоят из

отдельных звуков (слов), но предполагается известная внутренняя схема, внутри которой слова находятся в слож­ных синтаксических и грамматических отношениях. У бо­льных с этой формой аграфии нарушается осознание сложных отношений слов внутри предложения, у них утрачивается осознание тех динамических отношений слов, благодаря которым не слово, а предложение становится еди­ницей значения и смысла. Этим больным трудно создать «в уме» схему целой грамматической конструкции, размес­тить и связать отдельные слова в предложения.

В грубых случаях нарушений у этого контингента боль­ных отсутствуют все виды письма за исключением идеограммного. Даже при списывании, которое наиболее со­хранно, эти больные допускают много ошибок, сам же процесс списывания приобретает характер развернутого, осознанного и побуквенного письма, больные проговари­вают при этом каждый звук, слог.

При обучении младших школьников письму эти дефекты переключениях одной буквы (слога, слова) на другую не­редко лежат в основе трудностей формирования письма у них. На персеверации при письме надо обращать особое внимание при обучении детей письму, т.к. они связаны в целом со структурой слова и фразы и оказывают негатив­ное влияние на письмо слова, фразы, текста и в целом за­держивают развитие письменной речи. Однако следует по­мнить, что у детей редко встречаются ошибки одного типа. Обычно механизмы трудностей формирования или нару­шения письма у детей с ЗТТР и другими формами аномаль­ного развития — комплексные. И такие характеристики письма, представляющие собой произвольность, осознан­ность и развернутость, являющиеся симптомами наруше­ния письма при эфферентной моторной аграфии, у детей являются нормальным этапом в процессе формирования и развития.

[…]

Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия

[…]

Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при по­ражении нижних отделов ретроцеигральной области левого полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией. Известно, чтобы правиль­но написать слово и тем более серию слов, оказывается не­достаточным уточнение звуковой его характеристики, ме­ста звука в слове, необходимо также четко отдифференци­ровать звуки по их кинестетическим основам, по месту и способу их образования, так как в акте письма обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной мо­торной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии те­ряются артикуляторные границы между звуками, близки­ми по месту происхождения. Центральным механизмом на­рушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкой отдифференцировки звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефек­ту при письме — нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М — губно-губные, смычные; Ф-В — губно-зубные, щелевые и т.д.).

Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному выраже­нию) тех звуков, которые они должны записать. При по­пытке написать диктуемое слово или звук больной пытает­ся проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замеща­ются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной — к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. Больной, утра­тивший внутренние схемы артикуляций, несмотря на со­хранность акустического и зрительного анализа слова, его сукцессивной структуры, оказывается не в состоянии пра­вильно написать его ни на слух, ни самостоятельно. Нару­шение письма и в этом случае выступает чаще всего в гру­бой форме, но уже по другим основаниям.

В клинической картине этих нарушений письма у боль­ного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков дру­гими, близкими по месту происхождения, б) пропуск со­гласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречаются и пропуски целых слогов (или стече­ний согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.)- Механизм этих ошибок понятен: у больных остается сохранной возможность про­изнести общий моторный абрис слова на основе сохранно­сти его звукового образа, а звуковой состав нарушен. Наи­более частыми и характерными заменами при этой форме аграфии являются замены следующих групп звуков: Т-Д-Л-Н; М-В-Н; 3-С-Ш-Ч; В-Ф и лр. Многие из боль­ных вместо слова «стол», как правило, пишут «слом», или «снол», или «слон», а слово «момент» записывается то как «бомет», то как «мобел», слово «снаружи» — «стдаружи», слово «плавать» — «бнават» и т.д.

В психологической картине обнаруживаются наруше­ния в звене звукоразличения из-за дефектов кинестетиче­ской основы письма. При этой форме аграфии нарушают­ся практически все виды письма, кроме списывания. Осо­бенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложе­ние, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо про­текает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания. Именно в этом структурном звене — зве­не формирования артикуляции звука, его произнесения и отделения от других звуков — обнаруживается тесное взаи­модействие письма и устной речи, а также подтверждается положение психологии о кинестетической основе речи.

Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефек­ты которой негативно влияют на письмо. Письмо стано­вится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением по­нимания написанного. Однако в О1личие от эфферентной моторной аграфии в этом случае остаются более сохран­ными синтагма и грамматическая организация письмен­ного предложения.

[…]

Сенсорные формы аграфии. Нарушение и восстановление письма

Следующая подгруппа речевых аграфий (сенсорные ее формы) — сенсорная (или акустико-гностическая) и акустико-мнестическая. Эти формы нарушения письма и пи­сьменной речи также протекают в синдроме соответствую­щих форм афазий, которые отличаются друг от друга по всем параметрам — по механизмам (факторам), клинической и психологической картине и по нейропсихологическим синдромам. Те же отличия наблюдаются и в этих формах аграфии.

При описании психологического содержания и струк­туры письма мы отмечали, что письменная речь осуществ­ляется благодаря взаимодействию ряда ВПФ. В случае сен­сорных форм аграфии нарушаются процессы акустическо­го восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия) и снижения объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обна­руживаются и структурные нарушения, но в разных звень­ях. В первом случае — в звене звукоразличения, во втором — в звене оперативной слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.