Эхинококкоз

Эхинококкоз - паразитарное заболевание, вызываемое личиночной стадией Ehinocococcus granulesus с поражением печени, легких и других органов с мелкой капиллярной сетью. Человек является промежуточным хозяином ленточного гельминта эхинококка, могут быть: лошади, верблюды, свиньи, коровы. Окончательными хозяевами служат: собаки, волки, кошки, лисы и другие хищники. В кишечнике окончательных хозяев созревает половозрелый эхинококк - червь длинной 4-7 см., который крепится к стенке кишечника с помощью сколекса: четыре мышечных присоски и хоботок с сорока крючьями. К головке крепятся 3 членика с разными фазами развития: молодая проглоттида, гермафродитная проглотила, зрелая проглоттида. Зрелая проглоттида, по мере созревания, отторгается и с кишечными массами обсеменяет окружающую среду 400-800 яйцами. Внутри каждого яйца имеется шестикрючный зародыш - онкосфера.

Заражение человека происходит от поглаживания шерсти животных: собак, кошек, коров, лошадей; или при покусывании травинок, зараженных яйцами эхинококка. Поэтому, заболевание более характерно для районов с развитым скотоводством или обширными лесными угодьями, но может отмечаться в любой зоне, т.к. яйца могут распространяться и с пылью. Они очень жизнеспособные: при нуле градусов живет 116 дней, а при плюсовой температуре до 6-8 месяцев. Даже кипячение выдерживает до 20 минут. Это при том, что одна собака может выделить до 20 тысяч паразитов.

Яйца эхинококка, попадая из окружающей среды в желудок, проникают в портальную венозную сеть и застревают в капиллярах печени, более мелкие оседают в капиллярах легких. Это две наиболее частые локализации. Но если у пациента, за счет легочной гипертензии, открыты венозные шунты, яйца эхинококка могут поступать в большой круг кровообращения с поражением любого органа и ткани, чаще почек и мозга. Развиваются медленно, только через 5-6 месяцев после заражения формируется личинка.

В печени из онкосферы формируется пузырь - ларвоциста от 1 до 50 см, но имеются случаи ларвоцист объемом до 10 литров. Она заполнена мутной жидкостью, внутри плавают дочерние пузыри, в них могут быть внучатые пузыри - гидатидный песок. В легких пузыри меньших объемов и не содержат гидатидного песка, поэтому их называют «ацефалокистами». Вокруг кисты образуется плотная фиброзная капсула

Паразит вызывает очень сложный патогенез заболевания, но в полной мере для клиницистов он не нужен. Но необходимо помнить основные моменты: киста аллергеноактивна, формирует полиаллергию, эозинофиллию и комплекс специфических антител, которые позволяют иммунореакциями выявить заболевание в начальные стадии. Развитие кисты вызывает атрофическое сдавление тканей с полным или частичным нарушением функции, которые можно выявить лабораторными исследованиями. Разрыв кисты вызывает глубочайший, немедленного действия, анафилактический шок, который, практически, не удается подавить. Иммунитет не образуется. Возможно повторное заражение. Но развившаяся киста выполняет роль монополиста. Другие кисты при ней развиваются крайне редко, в отличие от альвеококкоза.

Клиника полиморфна. В течении выделяют 3 стадии.

1. Латентная (бессимптомная) - с момента проникновения онкосферы до появления первых симптомов. Жалоб нет. Цисты выявляются случайно во время операций на брюшной полости. Реже, и в более поздний период, когда они достигают 3-5 мм, могут быть выявлены при УЗИ или компьютерной томографии.

2. Симптоматическая, когда появляются симптомы нарушения функции органа, из-за сдавления самой паренхимы органа и окружающих тканей. Общие симптомы: похудание, слабость, крапивница, эозинофиллия крови. Местные проявления выражены очень слабо. При локализации в печени: боль, чувство тяжести в правом подреберье; при наружной локализации пальпи-руется опухолевидное эластичное образование, выявляется симптом «дрожания гидатид» (над опухолевидным образованием устанавливают ладонь с раздвинутыми пальцами, при сильном постукивании по третьему пальцу выявляется характерное дрожание). При локализации эхинококка в легком: боль в груди, упорный сухой кашель, кровохарканье.

3. Возникновения осложнений: нагноение кисты, обызвествление, прорыв в брюшную или плевральную полости. Это сопровождается: болевым синдромом, анафилактическим шоком, формированием гнойных свищей, асцита, желтухи, печеночной недостаточности, дыхательной недостаточности, ателектаза легких и др.

Продолжительность каждой стадии установить не удается, чаще бессимптомно протекает до 5 лет, незаметно 3-5 лет. В большинстве случаев выявляется только при развитии осложнений.

Истинные рецидивы отмечаются крайне редко, через продолжительное время после радикальной операции. Ложные рецидивы, вызванные нарушением радикальности: оставление участков стенки, обсеменением дочерними пузырями, невыявленными кистами - отмечаются через год после операции в 11, 8% случаев.

Диагностика основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины, данных комплексного клинического обследования: рентгенологических, ультразвуковых, функциональных и лабораторных, магнито-резонансных и др. Рентгенологические методы наиболее эффективны при обызвествлении кисты, т.к. при этом выявляют кольцо обызвествления, характерное только для эхинококка (в легких форма кисты меняется на разных фазах дыхания - симптом Неменова).

Из-за возможного обсеменения, пунктировать кисту нельзя. Но если уж пункция по ошибке произведена, производят срочное лабораторное исследование (наличие хитина, крючьев сколекса) и сразу выполняют срочное оперативное вмешательство. С пунктатом можно провести и реакцию Кацони: в одно предплечье внутрикожно вводят 0, 1 мл физраствора; в другое 0, 1 мл стерильного пунктата кисты - возникает реакция в виде гиперемии, зуда, отека. Достоверность ее до 50%, поэтому практически не применяют. В основном используют две специфические реакции.

1. Иммунологическую реакцию латексагглютинации Фишмана. Достоверность ее 96, 3%. Она безопасна для больного, может использоваться при рецидивах. В основном применяют при массовых исследованиях в очагах.

2. Одновременно с латексагглютигнацией, проводят и серологические энзимиммунологические реакции со специфическими антигенами. Эта реакция выявляет инвазию уже на 7-21 день после заражения. С ее помощью дифференцируют эхинококккоз и альвеококкоз.

Лечение только оперативное и как можно в ранние сроки. Выполняют 3 вида операций.

1. Открытая эхинококкэктомия выполняется при больших кистах: открывают фиброзную капсулу, кисту пунктируют, отсасывают содержимое, на 2-3 минуты вводят 3% раствор формалина. Затем вскрывают оболочки и удаляют дочерние пузыри, а также вылущивают оболочки кисты. Фиброзную капсулу обрабатывают 3-5% раствором формалина и производят пластику по закрытию фиброзной полости: накладывают заворачивающие швы, перитонизируют сальником. Учитывая, что создается угроза обсеменения полости дочерними пузырями, необходимо тщательно отграничивать зону операции. Если киста нагноившаяся: ее не удаляют, а после выведения содержимого дренируют толстой трубкой.

2. Закрытая эхинококкэктомия - заключается в том, что пузырь удаляют не вскрывая. Фиброзную капсулу обрабатывают также, как и в первом случае.

3. Идеальная эхинококкэктомия - удаление кисты и фиброзной капсулы с участком ткани: резекция печени, резекция легкого.

Ларвоцисты, как и весь операционный материал во всех случаях собирают в баки и сжигают в муфельных печах, выбрасывать нельзя.

Профилактика заключается: в наблюдении за животными и своевременной их дегельминтизации; соблюдении личной гигиены; ограничении контакта детей с домашними животными; массовое обследование населения в очагах.

Прогноз в основном благоприятный, зависит от своевременности операции: послеоперационная летальность при локализации в печени - 3-16%; в легком - 0, 5%. Рецидивы в 11, 8%, поэтому, после операции наблюдают в течение 8-10 лет, с обследованием 1 раз в год.

АЛЬВЕОКОККОЗ - многокамерный эхинококк, вызываемый гельминтом: Ehinococcus alveolaris. Строение его и инвазия подобны гидатидозному эхинококку. Локализуется в основном в печени. Окончательный хозяин: -лисица, песец, волк, собака, кошка. Человек - промежуточный хозяин. Заражение происходит: при обдирании шкур, вытряхивании их в помещении, при контакте с обсемененными животными, при поедании обсемененных ягод. В основном наблюдается в таежных районах, чаще у охотников. Яйца очень живучие, даже при минус 40 градусах выживают в течение года.

В развитии заболевания отмечаются те же 3 стадии, что и при гидатидозном эхинококке. Клиника также выражается в развитии печеночной недостаточности: слабость, похудание, желтуха; но, в отличие от цирроза, никогда не бывает асцита. Печень вначале увеличенная и очень плотная - по Любимову «железная печень» - позднее становится бугристая на ощупь.

Осложнения отличаются от гидатидозного эхинококкоза:

ü прорастает в соседние органы; дает метастазы в легкие, мозг;

ü паразитарная опухоль подвержена распаду в центре с секвестрацией;

ü может быть прорыв в брюшную и плевральную полости, печеночные протоки и бронхи.

Диагноз на ранних стадиях развития ставится редко - 15% случаев, в основном, при массовых обследованиях населения. Чаще выявляется в поздний период, при обследовании печени для выяснения причины развития печеночной недостаточности. На обзорных рентгенограммах мелкие очаговые обызвествления - «известковые брызги». Более достоверные данные получают при компьютерной томографии и лапароскопии.

Лечение только оперативное, В раннюю стадию проводят радикальную операцию - гемигепатэктомию. В запущенных случаях производят паллиативную резекцию печени по Брегадзе: часть кист удаляют, оставшиеся обкалывают трипофлавином или тэпалем. В последующем, длительно назначают кортикостероиды, гепатопротекторы и витамины. Выживаемость в этих случаях составляет 8-9 лет, но есть случаи и до 20 лет.