Пример 1. Пациентка Л., 22 года. Диагноз: Острый фурункулез.

Главными эффекторными клетками, участвующими в формировании иммунного ответа организма к внутриклеточным возбудителям, являются макрофаги, NК-клетки и Т-лимфоциты. Их микробицидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием ИНФ-α и ИНФ-γ, ФНО-α, IL-1, IL-2, IL-12 и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же трех популяций клеток.

В качестве примера иммунного ответа при внутриклеточном инфицировании приведем историю болезни больной В., 26 лет, страдающей острой вирусной инфекцией, с клиническими проявлениями острой герпетической инфекции в области лица (Пример 2).

Иммунограмма (Пример 2.) Данные иммунологического обследования позволили нам установить, что развитие острой вирусной инфекции (герпес) у данной больной характеризуется лимфоцитозом, незначительным повышением СОЭ, высоким содержанием цитотоксических лимфоцитов (СD-8, СD-16), активацией Т-лимфоцитов, активацией фагоцитоза (поглотительной активности нейтрофилов, спонтанной бактерицидности). Также наблюдается умеренное повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса М, что коррелирует с повышением специфических иммуноглобулинов класса М к вирусам (HSV, CMV), а также с положительной ПЦР с ДНК этих же возбудителей. Данные показатели свидетельствовали в пользу наличия острой вирусной инфекции (активированный вариант иммунного ответа).

Полученные данные свидетельствуют о выраженном вовлечении системы иммунитета в инфекционный процесс. Изменения иммунного статуса в обоих случаях могут свидетельствовать в пользу адекватного ответа иммунной системы с развитием острого воспалительного процесса при бактериальном и вирусном инфицировании.

Пример 2. Пациентка В., 26лет. Диагноз: Острая герпес-вирусная инфекция в области лица, губ.

Развитие любого воспалительного процесса сопровождается практически на всем его протяжении снижением содержания Т-лимфоцитов. Высокая чувствительность показателя содержания в крови Т-лимфоцитов обусловлена тем, что в очаг воспаления быстро вместе с гранулоцитами устремляются наиболее активные Т-лимфоциты, а Т-клетки, обладающие низкой метаболической активностью (юные, старые или дефектные клетки, а также клетки с блокированными рецепторами, т.е. временно неактивные), которые остаются в кровотоке, обычными лабораторными методами выявляются плохо и поэтому попадают в разряд нулевых клеток. Поэтому в анализе мы имеем резкое снижение содержания Т-лимфоцитов и повышение количества нулевых клеток.

При врожденных и приобретенных иммунодефектах также отмечается снижение в крови количества лимфоцитов, зачастую даже абсолютного - примером этому может служить СПИД. Для ряда врожденных иммунодефектов снижение уровня Т-лимфоцитов не характерно (синдром Луи-Бара - атаксия-телеангиэктазия, дефицит аденозиндезаминазы, почти все дис- и агаммаглобулинемии).

Увеличение относительного числа лимфоцитов достаточно часто встречается при расстройствах вегетативной нервной системы. Соотношение Т-, В- и нулевых клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров при этом не изменяется, что свидетельствует о выбросе в кровоток повышенного количества лимфоцитов, вызванном обычным раздражением.

С другой стороны, рост количества лимфоцитов при эндокринных заболеваниях, особенно при тиреотоксикозе, сопровождающийся лейкоцитозом, характеризуется снижением числа Т-лимфоцитов при повышении уровня Т-супрессоров и количества нулевых клеток, что указывает на включение в активный процесс лимфоцитарного звена.

Лимфопролиферативные заболевания характеризуются существенным повышением количества лимфоцитов, причем в зависимости от типа процесса на фоне либо лейкоцитоза, либо лейкопении.

Во второй половине воспалительного процесса в отмечается повышение в крови относительного количества В-лимфоцитов. Наиболее часто это имеет место при вирусных инфекциях. Как правило, данный показатель повышается параллельно с увеличением лимфоузлов, регионарных к воспалительному очагу. Возрастание процентного содержания В-лимфоцитов наблюдается обычно при затяжных воспалительных процессах. Повышенный в течение длительного времени уровень В-лимфоцитов характерен для больных тиреотоксикозом.

Острые и хронические лейкозы в большинстве случаев характеризуются патологическим увеличением содержания в крови В-лимфоцитов, нередко параллельно с повышением числа нулевых клеток. Обычно подобные заболевания сопровождаются лейкоцитозом с лимфоцитозом. Однако при алейкемических формах, особенно на ранних стадиях процесса, содержание в крови лейкоцитов находится в пределах нормы, в то время как количество В-клеток резко повышено (до 90%).

При врожденных иммунодефектах может наблюдаться повышение относительного содержания В-лимфоцитов, что наиболее характерно для швейцарского типа гипогаммаглобулинемии (комбинированного иммунодефицита, при котором снижены уровни иммуноглобулинов фактически всех классов); оно встречается более чем у 60 % больных. При данной патологии В-лимфоциты дефектны и не могут дифференцироваться в полноценные плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Повышение количества В-лимфоцитов часто выявляется также при синдроме Незелофа (французский тип иммунодефицита). Обнако, при многих иммунодефектах, особенно комбинированных, количество В-лимфоцитов понижено, что является следствием уменьшения общего числа лимфоцитов в крови.

Появление плазматических клеток в периферической крови является признаком резкого раздражения ткани лимфоузлов, в которых возникает их гиперпродукция, ведущая к усиленному выбросу плазматических клеток в кровоток.

Обнаружение в крови взрослого человека плазматических клеток (обычно в количестве 1-3%) связано наличием одного из заболеваний: инфекции - корь, краснуха (до 20% случаев), холера (поздние стадии), бактериальная дизентерия, а также тяжелые формы малярии, сыпного и брюшного тифа. Тяжелые формы гриппа у детей также могут сопровождаться появлением в крови существенного количества плазматических клеток. Плазматические клетки могут встречаться в крови больных тяжелыми формами анемии.

Плазматические клетки постоянно обнаруживаются при плазмоцитоме (множественной миеломе) и плазмоклеточном лейкозе. Они могут выявляться при хроническом В-лейкозе, причем обычно на поздних стадиях заболевания.

Реакция иммунной системы в ответ на внедрение чужеродного или травму (слабая стресс-реакция) часто сопровождается повышением концентрации иммуноглобулинов в плазме (преимущественно классов G и А) за счет выброса их из депо. Обширные хирургические операции, дающие сильную стресс-реакцию, ведут, напротив, к уменьшению уровней иммуноглобулинов всех классов за счет их сорбции на клетках и поврежденных тканях. Такие сдвиги исчезают относительно быстро.

Более постоянными являются изменения соотношения иммуноглобулинов в процессе реакции иммунной системы на чужеродное. При воспалительной реакции, связанной с первичным контактом организма с данным антигеном, в ранние сроки воспаления повышается содержание lgM, а затем уже нарастает уровень lgG. При повторном контакте с данным антигеном даже на ранних этапах развития воспалительной реакции идет нарастание уровней lgG и lgA.

Некоторые заболевания сопровождаются существенными сдвигами уровней иммуноглобулинов в крови. К таким заболеваниям относятся:

а) Миеломная болезнь (плазмоцитома) с моноклональной парапротеинемией. В разных вариантах заболевания выявляется гиперпродукция клонов иммуноглобулинов разных классов. При этом продукция нормальных иммуноглобулинов всех классов угнетена, причем по мере прогрессирования заболевания - все более сильно.

б) Аутоиммунный хронический и вирусный гепатит, при котором увеличивается содержание иммуноглобулинов всех классов, особенно lgG.

в) Повышение содержания lgG отмечается при хроническом течении системной красной волчанки.

г) Снижение содержания иммуноглобулинов всех классов наблюдается при доброкачественной фолликулярной лимфобластоме и в терминальную фазу пролиферативных заболеваний кроветворных и лимфоидных органов.

д) Значительное повышение уровней иммуноглобулинов имеет место при циррозах печени.

е) Диагностическую значимость несет снижение уровней lgG и lgA (при нормальном или увеличенном количестве lgE) при патологиях, сопровождающихся повышенной проницаемостью всех сосудов, в частности при нефротическом синдроме и многих генерализованных формах кожных заболеваний с экссудативными компонентами.

ж) При всех аллергических заболеваниях или патологиях с аллергическим компонентом, особенно немедленного типа, отмечается увеличение уровня lgE, особенно в межприступный период и при вяло текущих обострениях.

з) Повышение содержания иммуноглобулинов имеется при ряде инфекционных заболеваний, например холере (за счет сгущения крови).

и) Воспалительные процессы на слизистых оболочках протекают преимущественно с увеличением количества lgA или в случае снижения резистентности организма с угнетением продукции lgA.

Нормальные показатели количества Т-хелперов (%), Т-супрессоров (%) и их соотношения (по тесту розеткообразования с теофиллином) в крови здоровых людей характеризуются следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: Т-хелперы - 70%-(40-62%); 90%-(35- 70%); 95%-(28-76%); Т-супрессоры - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%-(4- 45%); Тх/Тс - 70%-(2, 5-5, 0); 90%-(1, 8-6, 0); 95%-(1, 3-7, 5).

Дети младшего возраста: Т-хелперы - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%- (21-70%), Т-супрессоры - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2, 0-4, 4); 90%-(1, 5-5, 5); 95%-(1, 2-6, 6).

На разных этапах нормально текущего воспалительного процесса количество в крови Т-хелперов и Т-супрессоров меняется, но так, что Т-супрессоров не становится существенно больше, чем Т-хелперов.

При тяжелом течении воспалительного процесса соотношение Тх/Тс может становиться меньше 1. Подобное снижение вызывается преимущественным образованием, дифференцировкой, уходом к воспалительному очагу или в органы лимфообразования Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Отдельно стоит вопрос о соотношении Тх/Тс при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). При данном заболевании вирус иммунодефицита человека избирательно поражает и разрушает Т-хелперы, в результате чего соотношение Тх/Тс понижается до значений, обычно значительно меньших 1.

В случае отсутствия признаков развернутого заболевания СПИДом снижение соотношение Тх/Тс до значений, меньших 1, позволяет лишь ставить вопрос о возможном носительстве ВИЧ, причем вероятность носительства увеличивается при наличии подозрительных анамнестических данных и размытом симптомокомплексе - слабости, ночной потливости, разлитой или ограниченной лимфоаденопатии. Но окончательно поставить диагноз СПИД в таких случаях можно после обнаружения в крови пациента антител, а главное - антигенов ВИЧ.

Нозологии, при которых воспалительный процесс сопровождается резким снижением соотношения Тх/Тс

1) T-хелперы (%)↓, T-супрессоры (%)↑;

а)Т-хелперы (10⁹/л)↓, Т-супрессоры (10 9/л) в норме:

СПИД, парапротеинемия;

б)Т-хелперы (10⁹/л)↓, Т-супрессоры (10⁹/л)↑: малярия; множественная миелома; хронический вирусный гепатит; вариабельный иммунодефицит;

в)Т-хелперы (10⁹/л) в норме, Т-супрессоры (10⁹/л)↑: агаммаглобулинемия (болезнь Брутона); язвенный колит.

2) T-хелперы (%) в норме, Т-супрессоры (%)↑:

а)Т-хелперы (10⁹/л) в норме, Т-супрессоры (10⁹/л)↑: сепсис; гемофилия; шистосомоз; солидная плазмоцитома; инфекционный мононуклеоз; иммунодефицит с тимомой; абсцесс легкого, почки; корь.

б) Т-хелперы (10⁹/л)↓, Т-супрессоры (10⁹/л)↑: перитонит.

Повышение соотношения Тх/Тс отмечается в острой фазе воспалительных заболеваний, при аутоиммунных заболеваниях: гемолитической анемии (вызванной тепловыми и холодовыми антителами), иммунной тромбоцитопении, тиреоидите Хашимото, пернициозной анемии, хроническом активном гепатите, синдроме Гудпасчера, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, пузырчатке обыкновенной.

На первых этапах развития воспалительного процесса обычно имеется относительно большое количество Т-хелперов и низкое число Т-супрессоров, что дает высокое соотношение Тх/ Тс (обычно гораздо выше 3). Во второй половине воспалительного процесса, ближе к его окончанию, отмечается повышение уровня Т-супрессоров при относительно высоком количестве Т-хелперов. Ближе к исчезновению клинических проявлений воспаления, часто еще до полного восстановления количества Т-, В- и нулевых клеток, наблюдается уменьшение соотношения Тх/Тс. Такая динамика изменения показателя Тх/Тс при нормально текущем воспалительном процессе подтверждает усиленную работу иммунной системы организма для уничтожения чужеродного и является положи тельным прогностическим признаком.

Утяжеление течения воспалительного процесса зачастую сопровождается резким снижением соотношения Тх/Тс за счет увеличения количества Т-супрессоров, до уровней, меньших 1. Практически при всех воспалительных заболеваниях это неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть течения процесса. Подобное снижение соотношения Тх/Тс наиболее часто наблюдается при тяжелых воспалительных септических процессах и тяжелых формах инфекционных заболеваний.

Задания для заключительного контроля знаний.

11. Методы определения иммунокомпетентных клеток, основанных на применении моноклональных антител:

A) К маркерным структурам на мембранах Т-лимфоцитов.

B) К маркерным структурам на мембранах В-лимфоцитов.

C) К маркерным структурам на мембранах фагоцитов.

D) Моноклональные антитела к маркерным структурам для определения иммунокомпетентных клеток не используются.

12. Моноклональные антитела CD-3 позволяют определить:

A) Все тимус независимые лимфоциты.

B) Все тимусзависимые лимфоциты.

C) Макрофаги и нейтрофилы.

13. Моноклональные антитела CD-4 позволяют определить:

A) Т-супрессоры (цитотоксические клетки).

B) Т-хелпери (индукторы).

C) Все В-лимфоциты.

14. Моноклональные антитела CD-8 позволяют определить:

a) Т-хелпери (индукторы).

B) Т-супрессоры (цитотоксические клетки).

C) В-лимфоциты, секретирующие.

15. Что включает у себя индикаторная система тестов связывания комплемента?

A) Специфические антитела и комплимент.

B) Специфический антиген и комплимент.

C) Эритроциты и гемолизин.

D) Сыворотка крови больного, инактивированная нагревом.

E) Сыворотка морской свинки.

16. Какие из перечисленных тестов наиболее чувствительные при определении антител?

A) Преципитация.

B) Аглютинация.

C) Радиальная иммунодмфузмя.

D) Иммуноферментный анализ.

E) Иммуноелектрофорез.

17. Основным маркером пре-В-клеток является наличие в их цитоплазме:

A) Ig A.

B) Ig D.

C) Ig E.

D) Ig G.

E) Ig М.

18. Функциональная активность фагоцитов может быть определена:

A) Микробицидным тестом.

B) НСТ-тестом.

C) Путем исследования хемотаксиса.

D) Методом розеткообразования.

19. Какие, из нижчеперечисленных вакцин, можно использовать для оценки гуморального иммунитета по титрам образовывающихся антител в ответ на иммунизацию?

A) Вакцину против дифтерии.

B) Вакцину против столбняка.

C) Вакцину против коклюша.

D) Вакцину против бешенства.

20. Возможно ли применять кожные тесты для определения недостаточности Т-клеточного иммунитета?

A) Да.

B) Нет.

21. Какие антигены можно использовать для ориентировочного выявления Т-клеточной недостаточности при кожном тестировании?

A) Туберкулин.

B) Трихофетин.

C) Антигены грибков рода кандида.

D) Стрептокиназа (стрептодорназа).

E) Паротитный антиген.

22. Какие методы наиболее часто используются для определения количества Т-клеток?

A) Реакция розеткообразования с эритроцитами барана.

B) Методы, основанные на использовании моноклональных антител.

C) Ни один из перечисленных методов не используется.

23. Укажите методы клинического обследования больных аллергическими заболеваниями:

A) Сбор анамнеза

B) Сбор анамнеза, пальпация и аускультация.

C) Осмотр, перкуссия и аускультация.

D) Сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация, клиническая лабораторная диагностика.

E) Ни один из перечисленных.

24. Каким методом можно определить антитела, которые относятся к иммуноглобулину Е?

A) Иммуноферментный метод (ИФА).

B) РБТЛ.

C) Биохимический анализ.

D) Проточная цитометрия.

E) НСТ-тест.

25. Всегда ли наблюдается образование аутоантител при аутоиммунных заболеваниях?

A) Да.

B) Нет.

C) В отдельных случаях.

D) В большинстве случаев.

26. Какие ткани или клетки собственного организма чаще всего становятся со временем аутоантигенами?

A) Тиреоглобулин.

B) Микросомы обкладочних клеток желудка.

C) Цитоплазматические клетки надпочечников.

D) Цитоплазматические клетки островков поджелудочной железы.

E) Клетки базальной мембраны почечных клубочков.

F) Клетки крови.

G) Ни одно из перечисленного

27. Какие иммунокомпетентные клетки принимают участие в формировании аутоиммунного процесса?

A) Aутореактивные Т-лимфоциты.

B) Аутореактивные В-лимфоциты.

C) Аутореактивные Т-индукторы.

D) Аутореактивные Т-хелперы.

E) Т-супрессоры.

F) Естественные киллеры.

28. Какие типы иммунных реакций чаще всего лежат в основе развития аутоиммунного процесса?

A) Реагиновый тип.

B) Цитотоксические иммунные реакции.

C) Реакции иммунных комплексов.

D) Клеточные реакции.

E) Аутосенсибилизация, которая обусловлена антителами

F) Ни одно из перечисленного.

29. Укажите, какие из нижеперечисленных методов выявления антител, наиболее широко используются при диагностике аутоиммунных заболеваний:

A) Иммунофлюоресцентное обследование сывороток на срезах.

B) Реакция агглютинации.

C) Радиоиммунологический анализ.

D) Данни методы вообще не используют.

30. Какие клеточные элементы преобладают в слизи носа при цитологическом исследовании у больных аллергическим ринитом?

A) Эпителий.

B) Лимфоциты.

C) Моноциты.

D) Эозинофилы.

31. Прямым патогенетическим лабораторным признаком наследственного ангионевротического отека является.

A) Снижение содержания С2 и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови больного.

B) Снижение содержания ингибитора эстеразы С1- компонента комплемента в сиворотке крови больного.

C) Повышение содержания С3 компонента комплемента в сыворотке крови больного.

32. В основе патогенеза медикаментозной аллергии лежит реакция.

A) Реагинового типа.

B) Цитотоксического типа.

C) Иммунокомплексного типа.

D) Клеточного типа.

E) Ни одна из перечисленных.

33. Влияет ли на способность к фагоцитозу моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов дефицит цитохрома В245?

A) Да

B) Нет

34. При дефекте цитохрома В245 моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов внутриклеточный бактерицидний эффект:

A) Повышенный

B) Неизмененный

C) Сниженный

35. Внутриклеточный бактерицидный эффект моноцитов, полиморфноядерных лейкоцитов зависит, в основном, от:

A) Способности клетки образовывать активные соединения кислорода

B) Наличия каталазы инактивирующей активные соединения кислорода в фагосомах

C) Указанные факторы не влияют на реализацию внутриклеточного бактерицидного действия

36. Можно ли поставить диагноз " синдром ленивых лейкоцитов" на основании выявления нарушений реакции полиморфноядерных лейкоцитов на хемотактические стимулы?

A) Да

B) Нет

37. Какие известны дефекты системы комплемента?

A) Дефекты контролирующих белков

B) Дефицит компонентов комплемента С1-С9

C) Оба указанных варианта не относятся к нарушениям системы комплемента

38. Определите наиболее частый дефект синтеза компонентов комплемента, который обусловливает развитие ангионевротического отека:

A) Компоненты: C1, C2, C4

B) Компонент С3 и фактор В

C) Фактор CI

D) Ингибитор С1 комплемента

39. При транзиторной гипогаммаглобулинемии детского возраста отмечается низкий уровень:

A) Иммуноглобулинов класса А

B) Иммуноглобулинов класса E

C) Иммуноглобулинов класса М

D) Иммуноглобулинов класса G

40. Наблюдается ли недостаточность иммуноглобулинов одного или нескольких классов у детей в обычных условиях?

A) Да

B) Нет

C) В определенные периоды жизни ребенка

Верные ответы на вопросы: 11 ABC, 12 B, 13 B, 14 B, 15 C, 16 D, 17 E, 18 ABC, 19 ABC, 20 A, 21 ABCDE, 22 AB, 23 ABCD, 24 A, 25 A, 26 ABCDEF, 27 ABCDE, 28 ABCDE, 29 ABC, 30 D, 31 B, 32 ABCD, 33 B, 34 C, 35 AB, 36 A, 37 AB, 38 D, 39 ACD, 40 C.

Технологіна карта проведення практичоного заняття