Список избирателей, принявших участие в работе собрания

Я, _______________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.

__________________ _________________

^{(подпись) (дата)}

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий Территориальной избирательной комиссии Ленинского района муниципального образования " город Ульяновск".

__________________ _________________

^{(подпись) (дата)}

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией Ульяновской области, территориальными избирательными комиссиями Ульяновской области своих полномочий при назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии Ульяновской области и Территориальной избирательной комиссии Ленинского района муниципального образования " город Ульяновск" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________ _________________

^{(подпись) (дата)}

С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения ____ ______________ 19___, место рождения __________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа: ____________________

^{(паспорт}

_______________________________________________________________________,

^{(серия и номер, дата выдачи, кем выдан) или документ, заменяющий паспорт гражданина)}

место работы ___________________________________________________________,

^{(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий,}

_______________________________________________________________________

^{является ли государственным либо муниципальным служащим)}

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

_______________________________________________________________________,

образование ____________________________________________________________,

^{(высшее профессиональное, среднее профессиональное, начальное профессиональное, среднее (полное) общее;}

_______________________________________________________________________,

^{обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)}

адрес места жительства ___________________________________________________

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,}

_______________________________________________________________________,

^{иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)}

телефон _______________________________________.

^{(номера домашнего, рабочего, мобильного телефонов)}

__________________ _________________

^{(подпись) (дата)}

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

__________________ _________________

^{(подпись) (дата)}

ПЕРЕЧЕНЬ

ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ПРИ ВНЕСЕНИИ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

ПО КАНДИДАТУРАМ В СОСТАВ (И В РЕЗЕРВ) УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ

1. Протокол собрания избирателей по месту жительства, работы, службы, учебы (по форме для включения в состав УИК).