Глава 9. Особенности реабилитации в хирургии.

«Помогают и те, кто лишь стоит и ждет»

Милтон.

Удивительным фактом является отсутствие в солидных учебниках и методических руководствах по хирургии даже незначительных указаний по психологической реабилитации пациентов. Такой подход не вызывает возражений при экстренном хирургическом вмешательстве, но ведение плановых пациентов, дооперационный период, наполненный страхами и сомнениями, парализующей волю зависимостью от личности хирурга, неожиданно актуальной идеей смерти, активация правого полушария с чередой пугающих образов, специфический текст - указание, который пациент шепотом передает побледневшим родственникам, - все это находится за скобками рационального подхода, все это не входит в алгоритм хирургического процесса. В замечательном фильме Ларса фон Триера «Королевство» описывается поведение знаменитого хирурга из Стокгольма, который проводит показательную операцию в госпитале Копенгагена. Все его здесь раздражает: врачи, ординаторская, он ворчит про себя: «Датские плебеи!», но когда он видит в операционном блоке психотерапевта, он окончательно теряет контроль над собой. Его снобизм «общечеловечен», но простителен и даже забавен, - ну, кто из нас с вами не сноб? Но чем можно объяснить такое пренебрежение душевно-духовным человека в хирургии? Ответ мы найдем в стратегии полушарий и их специализации. Хирургия принадлежит к области точных знаний и жестких алгоритмов, она вырабатывает в своих адептах твердость характера, силу, решительность, смелость и уверенность.

Когда-то и Иван Петрович Павлов штрафовал сотрудников за слово «Психология», этим же занимались и его западные ученики, бихевиористы Уотсон и Скиннер, они проповедовали жесткий подход в исследованиях: «Все должно быть измерено». Так душа и дух неожиданно оказались вне рассмотрения. Но также неожиданно вспомнились педагогические принципы выдающегося пианиста Генриха Нейгауза: «В работе с учениками я придерживаюсь следующего принципа: воспитать личность, затем – воспитать человека, и только потом – воспитать пианиста». Разумеется, ни один хирург не пройдет мимо пациента, которого готовят к операции, он найдет время, присядет на краешек кровати и скажет несколько таких важных, таких ободряющих пациента слов. Потом, эту встречу, длящуюся несколько минут, пациенты помнят всю жизнь. Это показывает, насколько тягостным бывает их состояние перед операцией, когда они так пассивны, так зависимы, так одиноки перед лицом холодной медицинской индустрии, готовой обсуждать только технические параметры предстоящего…

Из опыта онкологических отделений известно, что, скорее неосознанно, но окружение стремится свести к минимуму контакт с онкологическим больным, особенно в тех случаях, когда ригидный пациент раз за разом спрашивает хирурга о прогнозе, совсем забывая о том, что и хирург может испытывать и страх, и сомнение по поводу операции, но привычно прячет это за маской деловитой сосредоточенности. Перенос и контр-перенос пронзают такие отделения.

Адепты доказательной медицины не знают пощады. Они говорят буквально следующее: «Отказ от предоставления правдивой информации (печальная новость может ранить пациента) – это медицина XIX века. Современная медицина исходит из того, что каждый пациент - личность, и способен распоряжаться собой». К сожалению, - это тенденция левополушарной цивилизации и, вероятно, в области доказательной медицины преобладают специалисты с дефицитом правого полушария, которое отвечает за со – чувствие, со – страдание, за синтонность в диалоге с пациентом. Важно также отметить, что «личность» в современной психиатрии никогда не описывается в терминах «чтойности», а определяется как прогредиентное («шагающее») состояние развивающегося, или, наоборот, деградирующего человека. Именно поэтому «правдивость» может быть не всегда к месту: сегодня он здоров, и с ним можно обсуждать диагноз, но завтра у него – энцефалопатия, и было бы крайне неосмотрительным сообщение диагноза при таких обстоятельствах. Лучшая стратегия для хирурга - отвечать на вопросы и учитывать то, что пациент действительно хочет знать и в каком психосоматическом состоянии он находится. Два действия хирург не должен делать: сокрытие диагноза и использование полуправды или лжи. Первое наносит тяжелый урон самому хирургу, - он расписывается в цинизме и капитуляции, его внутреннее состояние оставляет желать лучшего и это не ускользает от пациента, рабочий альянс становится проблемным. Второе, - использование лжи, приводит не только к нечистой совести хирурга, но и тотально разрушает атмосферу открытости и доверия. Пациент уходит в «режим глубокого аутизма». Пациент проходит пять фаз после сообщения диагноза:

1. Изоляция (пациент не принимает диагноз)

2. Аффект (гнев и отрицание)

3. Фаза коммуникаций

4. Депрессия

5. Примирение с судьбой («в мире и достоинстве»).

Теперь становится ясно, что лучшее время для разговора «Взрослый – Взрослый» - фаза коммуникаций, когда формируется партнерство и создаются условия для невероятнейшего улучшения даже при неблагоприятном прогнозе.

У тяжелых онкологических больных обеспечение положительного переноса включает не только особенности личности врача, но и некоторые «вольности», невозможные при других обстоятельствах, например, учитывая кумуляцию гетероагрессивных импульсов пациента, ему разрешается конфликтовать с персоналом и разряжать патогенные эмоции. Поощряется и уход в мистику, создание новой реальности.

Особо следует остановиться на одной триаде: «пациент – хирург – семья пациента», это своего рода «трудовой союз», но здесь существуют известные опасности, например, избыточная информированность семьи, когда они еще до операции совершают «обряд скорби» и пациент оказывается в тотальном одиночестве. Вторая опасность состоит в просьбах родственников не сообщать больному тяжелый диагноз. В этом случае никто не может действовать естественно –«двойная бухгалтерия» - создает искаженную рефлексию в то самое время когда маски снимаются и нужно действовать вместе и открыто.

Тестовые задания.

1. «Грудная жаба» характерна для:

1. Бронхиальная астма

2. ИБС

3. Синкопальные состояния

4. Панические атаки

5. Эссенциальная гипертензия

2. Расстройство кровообращения происходит:

1. При синкопальных состояниях

2. При истерических обмороках

3. Grand mal

4. При ортостатических обмороках

5. Petit mal

3. При методе «парадоксальной интенции» Франкла предлагается:

1. Перечислять все негативные переживания.

2. Делать все в мире воображения

3. Делать то, чего пациент боится

4. Назвать пять иерархически важных переживаний

5. Концентрироваться на дыхании

4. При этом заболевании говорят об «убегающих пациентах»:

1. Бронхиальная астма

2. Сахарный диабет

3. Артериальная гипертензия

4. Нервная анорексия

5. Болезнь Крона

5. Табуирование информации отмечают при:

1. Язвенная болезнь желудка

2. Язвенный колит

3. Гипертоническая болезнь

4. Сахарный диабет

5. Язвенном колите

6. Нитраты купируют боль при:

1.Бронхиальная астма

2. Стенокардия

3. При гипервентиляционном синдроме

4. При мигрени

5. При артрите

7. На «Балинт-группе» обсуждаются:

1. Успешное ведение пациента

2. Неудачи комплаенса

3. Проблемы «Я» пациента

4. Вопросы методологии

5. Методы релаксации

8. Филогенетические реминисценции бывают при:

1. Клаустрофобии

2. Агорафобии

3. Фобии животных

4. Панфобии

5. Фобофобии

9. Систематическая десенсибилизация проводится:

1. По фиксированным негативным переживаниям

2. По ведущему психосоматовегетативному компоненту

3. По зонам сопротивления пациента

4. По разрывам при установлении раппорта.

5. По признакам, которые пациент утаивает

10. Компульсивные действия характерны для:

1. Эндогенных психозов

2. Невроза навязчивых состояний

3. Эпилепсии

4. Деменции

5. Эксплозивной психопатии

11. Обученная беспомощность формируется когда:

1. Дается чередование легких и трудных задач

2. Предъявляется выбор между равными возможностями

3. Предъявляются заведомо не решаемые задачи

4. Создаются табуированные зоны для пациента.

5. Создается конфликтная ситуация

12. Для конверсии характерно:

1. Deja entendu

2. Belle indifference

3. Jamais vu

4. Absence

5. Обстоятельное мышление

13. Анальный характер проявляется в:

1. Щедрости

2. Доверчивости

3. Скупости

4. Интуитивности

5. Сензитивности

14. У язвенных больных с гиперактивным типом фрустрирована потребность:

1. В доминировании

2. В зависимости

3. В безопасности

4. В принадлежности к группе значимых лиц

5. В переживаниях

15. Хороший комплаенс у язвенных пациентов пассивного типа формируется при отношениях:

1. Директивных

2. Эмпатических

3. Независимых

4. Конфронтационных

5. Взрослый - Взрослый

16. Лейтмотивом при реабилитации пациентов с язвенным колитом является:

1. Релаксационные техники

2. Усиление симбиотических связей

3. Интеграция «Я» пациента

4. Библиотерапия

5. Суггестивная терапия

17. Эффективный стиль терапии при реабилитации больных с сахарным диабетом:

1. Императивный

2. Синтонный

3. Экзистенциальный

4. Рациональный

5. Суггестивный

18. Характерный экзистенциал для гипертиреоза:

1. Фобия

2. Депрессия

3. Забота

4. Созерцание

5. Властная тенденция

19. При функциональном бесплодии эффективно:

1. Поощрение симбиотических связей

2. Развитие сильной мотивации беременности

3. Коррекция партнерских отношений

4. Утверждение жесткой иерархии в семье

5. Физиотерапия

20. Две опасности в системе «Хирург – пациент- семья пациента»:

1. Избыточная информированность семьи

2. Создание условий для позитивного переноса

3. Удовлетворение просьбы семьи о несообщении диагноза пациенту

4. Разрешение некоторых «вольностей» пациенту

5. Дисциплинирующие воздействия

21. Логотерапия ориентирована на:

1. Детские травмы

2. Интерпретацию сновидений

3. Настоящее и будущее

4. Создание ирреального мира.

5. Недалекое прошлое

22. Укажите бессознательные защиты:

1. Вытеснение

2. Соматизация тревоги

3. Копинг

4. Отрицание

5. Эмоциональная уплощенность

23. Для ИБС характерно:

1. Стенозирующий кардиосклероз

2. Невроз ожидания

3. Тянущие боли в затылке

4. Бронхоспазм

5. Затрудненное мочеиспускание

24. Для типа А при ИБС типично:

1. Мотивация успеха

2. Конкурентноспособность

3. Ощущение цейтнота

4. Созерцательность

5. Индифферентность

25. Этапы развития ИБС:

1. Конгруэнтность

2. Гиперактивность

3. Гиперкомпенсация

4. Крушение

5. Безучастность

26. Какие особенности следует учитывать при реабилитации больных с ИБС:

1. Алекситимия

2. Маска бодрого духа

3. Тенденция к меланхолии

4. Фиксация на прошлом опыте

5. Аффективные расстройства

27. Что характерно для пароксизмальной тахикардии:

1. Спонтанность

2. Склонность к фантазированию

3. Жесткий контроль эмоций

4. Избегание борьбы

5. Концептуализация

28. Какая фобия характерна для сердечного невроза:

1. Фобия смерти

2. Фобофобия

3. Клаустрофобия

4. Гидрофобия

5. Фотофобия

29. Для синкопальных состояний типично:

1. Появление предвестников

2. Брадикардия

3. Нитевидный пульс

4. Увеличение АД

5. Непроизвольное мочеиспускание

30. В каких формах осуществляется суггестивная терапия:

1. «Сократовский диалог»

2. Гипносуггестия

3. Аутогенная тренировка

4. Парадоксальная интенция

5. Нарративная психотерапия

31. Характерные психологические особенности при болезни Крона:

1. Гипомания

2. Экзальтация

3. Низкая самооценка

4. Снижение симбиотических связей

5. Ранимость

32. Характерные психологические особенности при язвенном колите:

1. Сильная симбиотическая зависимость

2. Незавершенный гештальт при разрывах отношений

3. Блокада гетероагрессии

4. Безудержный оптимизм

5. Благодушие

33. Что входит в метаболический синдром:

1. Гиподинамия

2. Избыточная масса тела

3. Низкий интеллект

4. Эозинофилия

5. Гиперхолистеринемия

34. Наиболее эффективная реабилитация при метаболическом синдроме:

1. Психоанализ

2. Аналитическая терапия Юнга

3. Психодрама Морено

4. Гештальт –терапия

5. Экзистенциальный анализ

35. Какие потребности регрессируют при сахарном диабете:

1. Потребность во власти

2. Потребность в признании

3. Потребность в реализации потенциала

4. Потребность в любви

5. Потребность в безопасности

36. Какое направление предпочтительнее при реабилитации больных гипертиреозом:

1. Экзистенциальный анализ

2. Гештальт – терапия

3. Психоанализ

4. Суггестивно-рациональная беседа

5. Гипнотерапия

37. Какие фазы характерны при сообщении диагноза хирургическому больному:

1. Эйфория

2. Изоляция

3. Депрессия

4. Фаза коммуникации

5. Примирение с судьбой («в мире и достоинстве»)

Ответы на тестовые задания.

1. 2 21. 3

2. 1, 3, 4, 5 22. 1, 2, 4

3. 3 23. 1

4. 3 24. 1, 2, 3

5. 3 25. 2, 3, 4

6. 3, 4, 5 26. 1, 2

7. 2 27. 3, 4, 5

8. 3 28. 1

9. 2 29. 1, 2, 3

10. 2 30. 2, 3

11. 3 31. 3, 4, 5

12. 1, 2, 3 32. 1, 2, 3

13. 3 33. 1, 2, 5

14. 3 34. 5

15. 2 35. 4, 5

16. 2 36. 4

17. 2 37. 2, 3, 4, 5

18. 3

19. 3

20. 1, 3

Оглавление.

Глава1. Особенности реабилитации при ЗССС 1 стр.

1.1. Ишемическая болезнь сердца 1 стр.

1.2. Нарушения сердечного ритма 4 стр.

1.3. Пароксизмальная тахикардия 4 стр.

1.4. Синкопы 5 стр.

1.5. Эссенциальная гипертония 9 стр.

Глава 2. Особенности реабилитации больных с нарушением органов дыхания

2.1. Гипервентиляционный синдром 12 стр.

2.2. Бронхиальная астма 14 стр.

Глава 3. Особенности реабилитации больных неврологического профиля.

3.1. Боли а позвоночнике 17 стр.

3.2. Головная боль 19 стр.

Глава 4. Особенности реабилитации больных при заболеваниях органов пищеварения

4.1 ЯБ и 12 21 стр.

4, 2 Запор и диарея 23 стр.

4.3. Болезнь Крона 25 стр.

4.4. Язвенный колит 25 стр.

Глава 5. Особенности реабилитации при метаболическом синдроме

5.1. Метаболическиц синлром 26 стр.

Глава 6. Особенности реабилитации при эндокринных нарушениях

6.1. Сахарный диабет 30 стр.

6.2. Гипертиреоз 32 стр.

Глава 7. Особенности реабилитации в акушерстве и гинекологии

7.1. Дисменорея 33 стр.

7.2. Функциональное бесплодие 34 стр.

Глава 8. Особенности заболевания при инфекционных заболеваниях. 35 стр.

Глава 9. Особенности реабилитации в хирургии 38 стр.

Тестовые задания 43 стр.

Ответы на тесты 53 стр.

Оглавление 54 стр.