Медицинское страхование в РФ

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъ­екте РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании Граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязан­ности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской орга­низации возникают при заключении договора обязательного меди­цинского страхования работников, за которых работодатель — стра­хователь обязан платить взносы на ОМС.

Конкретные условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются в территориальных правилах ОМС, принима­емых органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.

Добровольное медицинское страхование, аналогично обязатель­ному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гаран­тии получения медицинской помощи путем страхового финансиро­вания. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключа­ются в следующем:

во-первых, добровольное медицинское страхование (ДМС) в от­личие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования;

во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинско­го страхования или гарантированных в рамках государственной бюд­жетной медицины;

в-третьих, ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхо­вого фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной со­лидарности;

в-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется го­сударством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой меха­низм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с на­ступлением болезни или несчастного случая.

Исходя из возможно­стей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкрети­зируют их, составляя различные программы добровольного медицин­ского страхования (таблица 8).

Таблица 8

Основные макеты программ ДМС

* Оплата по тарифам социального обеспечения означает оплату медицинских услуг по ценам, используемым при расчетах в ОМС или при бюджетном финансиро­вании.