Развитие личности и эмоционально-волевой сферы при раннем детском аутизме.

Нарушение эмоционально-волевой сферы является ведущим признаком при синдроме РДА и может проявиться в скором времени после рождения. Так, в 100% наблюдений (К.С.Лебединская) при аутизме резко отстает в споем формировании самая ранняя система социального взаимодействия с окружающими людьми — комплекс оживления. Это проявляется в отсутствии фиксации взгляда на лице человека, улыбки и ответных эмоциональных реакций в виде смеха, речевой и двигательной активности на проявления внимания со стороны взрослого. По мере роста ребенка слабость эмоциональных контактов с близкими взрослыми продолжает нарастать. Дети не просятся на руки, находясь на руках у матери, не принимают соответствующей позы, не прижимаются, остаются вялыми и пассивными. Обычно ребенок отличает родителей от других взрослых, но большой привязанности не выражает. Они могут испытывать даже страх перед одним из родителей, могут ударить или укусить, делают все назло. У этих детей отсутствует характерное для данного возраста желание понравиться взрослым, заслужить похвалу и одобрение. Слова «мама» и «папа» появляются позже других и могут не соотноситься с родителями. Все вышеназванные симптомы являются проявлениями одного из первичных патогенных факторов аутизма, а именно снижения порога эмоционального дискомфорта в контактах с миром. У ребенка с РДА крайне низкая выносливость в общении с миром. Он быстро устает даже от приятного общения, склонен к фиксации на неприятных впечатлениях, к формированию страхов. К. С.Лебединская и О. С. Никольская выделяют три группы страхов:

• типичные для детского возраста вообще (страх потерять мать, в также ситуационно обусловленные страхи после пережитого испуга);

• обусловленные повышенной сенсорной и эмоциональной чувствительностью детей (страх бытовых и природных шумов, чужих людей, незнакомых мест);

• неадекватные, бредоподобные, т.е. не имеющие под собой реального основания.

Страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей. При налаживании контакта обнаруживается, что многие обычные предметы и явления (определенные игрушки, бытовые предметы, шум воды, ветра и т.п.), а также некоторые люди вызывают у ребенка постоянное чувство страха. Чувство страха, сохраняющееся иногда годами, определяет стремление детей к сохранению привычной окружающей обстановки, продуцированию ими различных защитных движений и действий, носящих характер ритуалов. Малейшие перемены в виде перестановки мебели, режима дня вызывают бурные эмоциональные реакции. Это явление получило название «феномен тождества».

Говоря об особенностях поведения при РДА разной степени тяжести, О.С.Никольская характеризует детей 1-й группы как не допускающих до себя переживаний страха, реагирующих уходом на любое воздействие большой интенсивности. В отличие от них дети 2-й группы практически постоянно пребывают в состоянии страха. Это отражается в их внешнем облике и поведении: движения их напряжены, застывшая мимика лица, внезапный крик. Часть локальных страхов может быть спровоцирована отдельными признаками ситуации или предмета, которые слишком интенсивны для ребенка по своим сенсорным характеристикам. Также локальные страхи могут вызываться некоей опасностью. Особенностью этих страхов является их жесткая фиксация — они остаются актуальными на протяжении многих лет л конкретная причина страхов определяется далеко не всегда. У детей 3-й группы причины страхов определяются достаточно легко, они как бы лежат на поверхности. Такой ребенок постоянно говорит о них, включает их в свои вербальные фантазии. Тенденция к овладению опасной ситуацией часто проявляется у таких детей в фиксации отрицательных переживаний из собственного опыта, читаемых ими книг, прежде всего сказок. При этом ребенок застревает не только на каких-то страшных образах, но и на отдельных аффективных деталях, проскальзывающих в тексте. Дети 4-й группы пугливы, тормозимы, неуверенны в себе. Для них характерна генерализированная тревога, особенно возрастающая в новых ситуациях, при необходимости выхода за рамки привычных стереотипных форм контакта, при повышении по отношению к ним уровня требований окружающих. Наиболее характерными являются страхи, которые вырастают из боязни отрицательной эмоциональной оценки окружающими, прежде всего близкими. Такой ребенок боится сделать что-то не так, оказаться «плохим», не оправдать ожиданий мамы.

Наряду с вышеизложенным у детей с РДА наблюдается нарушение чувства самосохранения с элементами самоагрессии. Они могут неожиданно выбежать на проезжую часть, у них отсутствует «чувство края», плохо закрепляется опыт опасного контакта с острым и горячим.

У всех без исключения детей отсутствует тяга к сверстникам и детскому коллективу. При контакте с детьми у них обычно наблюдается пассивное игнорирование или активное отвержение общения, отсутствие отклика на имя. В своих социальных взаимодействиях ребенок крайне избирателен. Постоянная погруженность во внутренние переживания, отгороженность аутичного ребенка от внешнего мира затрудняют развитие его личности. У такого ребенка крайне ограничен опыт эмоционального взаимодействия с другими людьми, он не умеет сопереживать, заражаться настроением окружающих его людей. Все это не способствует формированию у детей адекватных нравственных ориентиров, в частности понятий «хорошо» и «плохо» применительно к ситуации общения.

50. Психопатия как вариант психического дизонтогенеза: структура дефекта, классификация и основные принципы коррекционной работы с детьми этой категории.

Решающее значение в происхождении психопатий придается врожденной биологической предрасположенности к ее развитию. Однако уже П.Б.Ганнушкин в 1933 г. писал, что «учение о психопатиях имеет не только узкомедицинское, но и социальное значение».

В МКБ-10 (см. приложение 1 к разд. I) данные нарушения представлены в рубрике «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском возрасте» (F90 —F98)

В настоящее время по происхождению можно выделить следующие виды психопатий:

Ядерные, или конституциональные.

Лица с данным видом психопатии обладают конституциональной (наследственной) предрасположенностью в виде неблагоприятного сочетания отдельных свойств нервной системы. Такие психопатии, называемые истинными, проявляются уже в раннем детстве в виде «трудного» темперамента и других эмоционально-волевых нарушений. Уровень умственного развития при этом первично не страдает. В зависимости от формирующейся доминирующей диспозиции (СНОСКА: Диспозиция (предиспозиция) — система многочисленных черт, обусловливающих специфические поведенческие реакции человека на внешние воздействия) личности соответственно формируются разные формы психопатий: возбудимые, неустойчивые и т.д. (см ниже).

При данной этиологии психопатии внешние факторы активируют, запускают имеющееся предрасположение (В. Morel, 1857).

Краевые, или приобретенные.

Возникают под влиянием неблагоприятных факторов психологического и социального характера, таких, как неправильное воспитание, жестокость родителей, сильные эмоциональные потрясения. Ряд авторов (Е.Блейлер, М.О.Гуревич, В.А.Гиляровский, О. В. Кербиков) доказывали возможность психогенных изменений характера, которые принимают характер психопатий.

В современной литературе в качестве такого психологического состояния, обусловливающего резкое снижение и искажение адаптивных возможностей детского организма на всех уровнях его функционирования, описывается дистресс или посттравматическое стрессовое расстройство — ГТТСР (Н. В. Вострокнутов). Дистресс — это состояние эмоционального напряжения, которое возникает при конфликтных, кризисных ситуациях и превышает по своей интенсивности и длительности индивидуальные адаптивные возможности ребенка. Проявляется в эмоционально-поведенческих расстройствах, трудностях социализации, что вызывает как трудности социального взаимодействия, так и обучения.

Органические

Развиваются как следствие воздействия на организм ребенка в возрасте до трех лет различных вредностей (тяжелые токсикозы беременности, родовые травмы, мозговые инфекции, длительные истощающие соматические заболевания и т.п.). От общего числа психопатий составляют до 30%. Имеют благоприятную почву для возникновения при других дизонтогениях, связанных с поражениями головного мозга (при умственной отсталости, задержке психического развития церебрально-органического генеза, детском церебральном параличе).

Однако, не отрицая все изложенное выше, следует помнить, что патологический характер, как правило, является результирующей нескольких неблагоприятных факторов: биологических (в виде конституции или органической патологии), и средовых (в виде неблагоприятных условий воспитания).

По ведущим проявлениям, основанным на типах нервной системы, различают следующие группы психопатий (О. В. Кербиков).

Возбудимые — для них характерна высокая возбудимость, сочетающаяся с выраженной экстравертированностью, подозрительностью, гневливостью, упрямством и педантичностью. В поведении склонны к жестокости, мстительности, крайне требовательны к окружающим. Поведенческий ролевой репертуар достаточно скуден.

Неустойчивые — им свойственна повышенная эмоциональная неустойчивость, нестойкие интересы и привязанности. Чувства, достигая большой интенсивности, склонны к быстрому угасанию. Обладают повышенной внушаемостью, склонны к фантазированию и нереалистической, основанной на эмоциях, оценке событий.

Тормозимые (астенические) — характеризуются повышенной утомляемостью и истощаемостью, общей вялостью. Впечатлительны, ранимы, нерешительны, мнительны, обидчивы. В общении уступчивы, не стремятся к отстаиванию своей позиции. Особенно большой дискомфорт испытывают при общении с малознакомыми людьми, плохо привыкают к новому коллективу.

Психастенические — для них характерно сочетание черт астенической личности с повышенной склонностью к самоанализу и самобичеванию. Постоянно испытывают разнообразные страхи, сомнения относительно принятия решения, в связи с возложенной на них ответственностью. Склонны к созданию различных ритуалов в поведении, боятся любых изменений.

Шизоидные — им свойственны патологическая замкнутость, слабость эмоциональных привязанностей вплоть до черствости, выраженные трудности в налаживании неформального общения. В формальном общении более продуктивны, следуя предписанной роли.

Мозаичные — представляют собой сочетание нескольких.

На основании уже упомянутых классификаций типов психопатий, типологий применительно к детскому и подростковому возрасту (F.Homburger, H.Stutte, Г.Е.Сухарева), а также на основании классификации типов акцентуаций личности, разработанной К.Леонгардом, отечественным клиницистом А. Е.Личко была предложена классификация типов психопатий и акцентуаций характера подросткового возраста.

«В отношении акцентуаций существуют две классификации типов. Первая предложена К.Леонгардом в 1968 г., вторая разработана нами в 1977 г.

В классификации К. Леонгарда отсутствуют довольно распространенные в подростковом возрасте неустойчивый и конформный типы, а также астено-невротический. Дистимический тип в его классификации соответствует конституционально-депрессивному типу по П. Б. Ганнушкину (1933), а также застревающий тип — паранойяльному, оба они в подростковом возрасте практически не встречаются». (ЛичкоА.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — М., 1983. — С. 80—81.)

Остановимся на более подробной характеристике основных 11 типов акцентуаций по классификации А. Е.Личко, характерных для подросткового возраста:

Гипертимный тип. Этот тип относится к кругу «возбудимых» и «конституционально-возбудимых» по П. Б. Ганнушкину. Подростки этого типа с самого детства отличаются подвижностью, общительностью, склонностью к озорству. Главная их особенность — всегда хорошее настроение, иногда сопровождающееся вспышками агрессии и раздражения. Хорошо выдерживают нагрузки в ситуациях, требующих активности, сообразительности. Провоцирующим фактором выступают слишком сильное давление со стороны окружающих. В силу выраженного стремления к самостоятельности склонны к конфликтам. При хороших общих способностях они обнаруживают неусидчивость, недостаточную дисциплинированность, учатся неровно. Такие подростки имеют много разнообразных увлечений, но эти увлечения поверхностны, быстро проходят. Их тянет ко всему, что связано с получением удовольствия, риском. Плохо переносят одиночество, неудачи вызывают аффект, но непродолжительный. Распространенность в популяции — 8 % у мальчиков и 3% у девочек (по данным А. Е.Личко и Н.Я.Иванова).

Циклоидный тип. Был выделен в качестве основного типа еще Э. Кречмером. Близок к гипертимному типу, являясь, по П. Б. Ганнушкину, более общим направлением изменения характера, включает помимо гипертимного еще три типа, характеризующиеся резкими колебаниями настроения. В детстве подростки с данным типом напоминают гипертимных, в дальнейшем, к 15—17 годам, нарастает повышенная раздражительность и склонность к апатии, вялость. Периоды подъема настроения чередуются с выраженной депрессией. Они тяжело переживают даже незначительные неприятности. Провоцирующим фактором в период подъема выступают те же ситуации, что и у гипертимов, в депрессивную фазу — резкие изменения в окружающей обстановке, требующие быстрого изменения жизненного стереотипа. Распространенность в подростковой популяции — 2 —5 % независимо от пола.

Лабильный тип. Этот тип крайне изменчив в настроении, причем оно зачастую непредсказуемо. Поводы для неожиданного изменения настроения могут оказаться самыми ничтожными, например: кем-то случайно оброненное слово. Все они способны погрузиться в уныние при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. Поведение этих подростков во многом зависит от сиюминутного настроения. Настоящее и будущее соответственно настроению может расцвечиваться то радужными, то мрачными красками. Такие подростки находятся в подавленном настроении, крайне нуждаются в помощи и поддержке со стороны тех, кто может поправить их настроение. Они хорошо понимают и чувствуют отношение к ним окружающих людей, ранимы. Стремление к независимости не выражено, если в семье они чувствуют любовь и поддержку. Провоцирующим фактором, запускающим отрицательные переживания, выступают: разрыв с близкими взрослыми, эмоциональное отвержение значимых близких, насмешки, неудачи. Распространенность в популяции — 8 % у мальчиков и 12 % у девочек.

Астенический тип. А. Е. Личко пишет, что это тот тип личности, «где области психопатий и неврозов (СНОСКА: Неврозы — нервно-психические расстройства, заболевания личности, возникающие в результате длительного перенапряжения нервной системы, реакция на нарушение значимых жизненных отношений человека.) соприкасаются особенно тесно». Астенический склад характера создает благоприятную почву для развития неврастении (СНОСКА: Неврастения характеризуется сочетанием повышенной раздражительности с повышенной утомляемостью и истошаемостью) как одной из основных форм невротических расстройств. Характеризуется повышенной мнительностью и капризностью, утомляемостью и раздражительностью. Особенно часто утомляемость проявляется при выполнении трудной умственной работы. Провоцирующий фактор— умственные и физические перегрузки. Распространенность в здоровой популяции подростков — 2 %, среди подростков, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, — до 25 % (по данным Н.Я.Иванова и др.).

Сензитивный тип. При попытке разделить всех людей на шизоидов и циклоидов Э.Кречмер находил у сензитивных людей черты первой группы. Данному типу свойственна повышенная чувствительность ко всему: к тому, что радует, и к тому, что огорчает или пугает. В детстве такие дети часто боятся темноты, одиночества, животных, незнакомых людей. Они производят впечатление замкнутых и застенчивых. Эти подростки не любят больших компаний, слишком азартных, подвижных игр. Открыты и общительны они бывают только с теми, кто им хорошо знаком, общению со сверстниками предпочитают общение с малышами и взрослыми. Они отличаются послушанием и обнаруживают большую привязанность к родителям. В юношеском возрасте у таких подростков могут возникать трудности адаптации к кругу сверстников, а также «комплекс неполноценности». Вместе с тем у этих же подростков довольно рано формируется чувство долга, обнаруживаются высокие моральные требования к себе и к окружающим людям. Недостатки в своих способностях они часто компенсируют выбором сложных видов деятельности и повышенным усердием. Провоцирующий фактор — расширение сферы социальных контактов, необходимость адаптации к новым требованиям, ситуации повышенной ответственности, эмоциональном отвержении подростка и т.п.

Психастеничный тип. Так же как астенический, данный тип дает основу для развития невротических реакций, но по типу навязчивых состояний (тики, заикание, страхи, навязчивые действия). Чаще имеет конституциональное происхождение, хотя может развиться и в случае неправильного воспитания по типу доминирующей гиперпротекции. Для подростков данного типа характерна склонность к размышлениям, к самоанализу и оценкам поведения других людей. Такие подростки характеризуются ускоренным и ранним интеллектуальным развитием. Однако нередко они бывают больше сильны на словах, а не на деле. Привязаны к близким, особенно к матери. Самоуверенность у них сочетается с нерешительностью, а безапелляционность суждений — со скоропалительностью действий, предпринимаемых как раз в те моменты, когда требуется осторожность и осмотрительность. Провоцирующий фактор— ситуации повышенной ответственности, необходимость быстрого принятия решений.

Шизоидный тип. Название данного типа было введено Э. Кречмером. Наиболее существенная черта этого типа — замкнутость. Проявляется рано — дети предпочитают играть в одиночестве, могут подолгу молча прислушиваться к беседе. Они не тянутся к сверстникам, предпочитают быть одни или находиться в компании взрослых. Нередко демонстрируют внешнее безразличие к окружающим людям, не умеют сочувствовать. Их внутренний мир зачастую наполнен различными фантазиями, какими-либо особенными увлечениями. Во внешних проявлениях своих чувств они довольно сдержанны, не всегда понятны для окружающих, прежде всего для своих сверстников, которые их, как правило, не очень любят.

Не умеют отстаивать свое мнение. При тяжелой психопатии наблюдается уход в мир фантазий. Провоцирующий фактор — при большом значении наследственности усугубить данное состояние может необходимость включения подростка в широкое социальное взаимодействие с незнакомыми людьми, эмоциональное отвержение со стороны значимых людей. Распространенность среди подростков — 9%.

Эпилептоидный тип. Название этого типа связывают с особенностями личности, которые напоминают изменения при эпилепсии. Возникновение данного типа психопатии связывают как с наследственностью, так и с легкими органическими поврежденииями головного мозга. Первые проявления относят к детскому возрасту: дети часами плачут, капризничают, любят мучить животных, дразнить младших. В детском коллективе ведут себя как диктаторы, причем их личная власть в таких группах держится в основном на добровольной покорности других детей или на страхе В условиях жесткого дисциплинарного режима они чувствуют себя нередко на высоте, стараются угождать взрослым. Такая «гиперсоциальность» может сочетаться с выраженной агрессией и жестокостью с близкими. Провоцирующий фактор — ограничения в проявлении власти, воспитание в условиях эмоциональной холодности и жестокого обращения. Распространенность среди подростков —11 %.

Истероидный тип. Главная черта этого типа — эгоцентризм, постоянная неукротимая потребность в получении знаков внимания со стороны окружающих. Такие дети с большим трудом выносят, когда другим уделяют больше внимания, чем им самим. Для них насущной потребностью становится стремление привлекать к себе внимание окружающих. Чтобы оказать влияние на окружающих, привлечь к себе их внимание, они часто выступают в группах в роли зачинщиков и заводил. Подростки данного типа часто попадают (до 80 % случаев) в клинику из-за попытки самоубийства. Причиной обычно является какой-либо неуспех, особенно публичный, желание продемонстрировать свою исключительность. Провоцирующий фактор — ущемленное самолюбие, потеря внимания окружающих, невозможность удовлетворить претензии на исключительное положение и внимание. Распространенность среди мальчиков — 2 — 3%, среди девочек — несколько выше (по данным Н.Я.Иванова).

Неустойчивый тип. При сходстве с лабильным отмечается, что при неустойчивом типе неустойчивость относится прежде всего к поведению, а не к эмоциональной сфере, как в первом случае. Именно в формировании социально приемлемых форм поведения и деятельности заключается главная проблема подростков, относящихся к данному типу. Подростки данного типа обнаруживают повышенную склонность и тягу к развлечениям, причем к любым, без разбора, а также к безделью и праздности. Они отличаются слабой волей, отсутствием каких-либо серьезных, в том числе профессиональных, интересов. Они почти совсем не думают о своем будущем. Истинной привязанности к близким, как правило, не испытывают, окружающие для них — лишь источник получения наслаждений. Происхождение данного типа может быть различным — от конституционального и органического до социального. Провоцирующий фактор — социальная и педагогическая запущенность, попустительство. Распространенность среди подростков — 21 %.

Конформный тип. Данный тип встречается только в виде акцентуации. Главная черта — во всем следовать правилам микросреды. Поэтому они демонстрируют бездумное, а часто просто конъюнктурное подчинение любым авторитетам, большинству в группе. Такие подростки обычно склонны к морализаторству и консерватизму. Это тип приспособленца, который ради своих собственных интересов готов предать товарища, покинуть его в трудную минуту, но, что бы он ни совершил, он всегда найдет «моральное» оправдание своему поступку. Предпочитают известное, стабильное окружение, с недоверием и неприязнью относятся к представителям другой микросреды. Провоцирующий фактор — ломка привычного образа жизни. Распространенность среди подростков — 3%.

Кроме описанных выше типов могут наблюдаться смешанные типы в виде сочетания близких и сочетаемых типов, например гипертимно-неустойчивые, лабильно-сензитивные, шизоидно-психастенические и т.п.

51. Нарушения эмоционально-волевой сферы и поведения при патологическом формировании личности (ПФЛ).