Пневмонии. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Стандарты диагностики и терапии.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявленной при физикальном и рентгенологическом исследовании.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.

III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы (рис.1-1).

Рис.1-1.Внебольничная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого легкого.

Этиология.

Типичными возбудителями ВП являются:

Streptococcuspneumoniae (30-50% случаев);

Haemophilusinfluenzae (до 10%).

Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

- Chlamydophilapneumoniae,

- Mycoplasmapneumoniae,

- Legionellapneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

- Staphylococcusaureus,

- Klebsiellapneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

В очень редких случаях:

- Pseudomonasaeruginosa,

- Pneumocystisjiroveci.

Иногда у взрослых выявляется смешанная или коинфекция. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты говорит о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, преобладают пневмококки (на долю микоплазм и хламидий приходится 25%).

При тяжелом течении ВП выделяют следующих возбудителей: Legionellaspp., S. aureusи грамотрицательные энтеробактерии.

В таблице 1-1 представлены группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания.

Таблица 1-1

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Группы Характеристика пациентов Вероятные возбудители

1.

Амбулаторные пациенты

ВП нетяжелого течения

У лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии Streptococcuspneumoniae

Mycoplasmapneumoniae

Haemophilusinfluenzae

2. Амбулаторные пациенты

У лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией Streptococcuspneumoniae

Haemophilusinfluenzae

S. аureus

Еnterobacteriacae

3. Госпитализированные пациенты

(отделение общего профиля)

ВП нетяжелого течения Streptococcuspneumoniae

Haemophilusinfluenzae

Streptococcuspneumoniae

S. аureus

Еnterobacteriacae

4. Госпитализированные пациенты

(ОРИТ)

ВП тяжелого течения Streptococcuspneumoniae

Legionellaspp.

S. аureus

Еnterobacteriacae

Примечание. Пульмонология. Национальное руководство под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Патогенез.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, которые с разной частотой обуславливают развитие ВП:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение микроорганизмов из внеклеточного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагностика.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Классическими объективными признаками ВП являются:

- усиление голосового дрожания;

- укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

- локально выслушиваемое бронхиальной дыхание;

- крепитация или мелкопузырчатые хрипы;

- усиление брохофонии.

Наличие очагово-инфильтративных изменений в легких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (рис.1-2), долевым (обычно гомогенным) и тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях – задне-передней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции.

Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания (рис.1-3).

Рис. 1-2. Внебольничная сегментарная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого.

Рис.1-3. Внебольничная пневмония, осложненная экссудативным плевритом.

Полости деструкции в легких появляются при стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителях кишечной группы и анаэробов.

По данным рентгенологического метода исследования нельзя говорить об этиологии пневмонии.

Диагностический минимум обследования:

- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

- общий анализ крови: лейкоцитоз более 10-12х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками;

- биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;

- микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут до назначения антибактериальной терапии);

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ;

- при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя > 1, 0 см) исследование плевральной жидкости.

Критерии диагноза.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух ниже перечисленных клинических признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (tо> 38, 0оС);

б) кашель с мокротой;

в) объективные признаки (укорочения перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание);

г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг влево (> 10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует синдром консолидации легочной ткани (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах объективного и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Критерии тяжелого течения ВП.

Тяжелая форма ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 1-2).

Лечение.

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных представлена в таблице 1-3, у госпитализированных в таблице 1-4.

Таблица 1-3

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.

Группа Наиболее частые возбудители Препарат выбора Альтернативные препараты Комментарии

Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболевании S. pneumoniae

М. pneumoniae

С. pneumoniae

Н. Influenwe Амоксициллин внутрь или макролиды* внутрь Респираторные фторхинолоны** (левофлоксацин, моксифлоксацин,

гемифлоксацин) внутрь

Нетяжелая ВП у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae

Н. influenzae

S. aureus

Enterobacle-nacea Амоксициллин клавуланат внутрь или

Амоксициллин +сульбактам внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП (ХОБЛ, сахарный диабет, застой-ная сердечная недостаточ-ность, цирроз печени, злоупотребле-ние алкоголем, истощение)

Примечание. *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (M. pneumoniae, С. pneumoniae).

** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП (M. pneumoniae, С. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Пульмонология. Национальное руководство /Под ред. А. Г. Чучалина, 2009.

Таблица 1-4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Группа Наиболее частые

возбудители Рекомендуемые режимы терапии

Препараты выбора Альтернативные препараты

Пневмонии нетяжелого

течения S.pneumoniae

H.influenzae

C.pneumoniae

S.aureus

Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м ±

макролид внутрь;

Ампициллин в/в, в/м ±

макролид внутрь

Амоксициллин+клавулановая

кислота ± макролид внутрь

Цефотаксим в/в, в/м ±

макролид внутрь

Цефтриаксон в/в, в/м ±

макролид внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Азитромицин в/в

Пневмонии

тяжелого

течения S.pneumoniae

Legionella spp.

S.aureus

Enterobacteriaceae Амоксициллин+клавулановая

кислота ± макролид в/в

Цефотаксим в/в, в/м ±

макролид в/в

Цефтриаксон в/в, в/м ±

макролид в/в

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

+ цефалоспорины III поколения в/в

Примечание. Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).

Пульмонология. Национальное руководство /Под ред. А. Г. Чучалина, 2009.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у взрослых