Экссудативный перикардит. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к пункции перикарда.

Экссудативный перикардит – развернутая форма воспаления перикарда со скоплением выпота в полости околосердечной сумки. Следует отметить, что влияние выпота зависит от скорости накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Так, быстрое накопление приводит к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным.

Это связано с тем, что перикардиальный выпот затрудняет наполнение сердца кровью с уменьшением ее притока и застоем, прежде всего, в большом круге кровообращения.

Клиническая картина.

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в груди, иногда боли в области сердца, которые могут быть интенсивными и ослабевать в положении сидя при наклоне туловища вперед. Нередко бывают сухой надсадный кашель, охриплость голоса, афония, затруднение при глотании, иногда боли, обусловленные сдавливанием окружающих тканей или нервных стволов.

При большом скоплении жидкости в перикарде больной вынужден сидеть, склонившись вперед на подушку, лежащую на коленях. В тяжелых случаях развивается тампонада сердца.

При осмотре наблюдаются одышка, тахикардия. При больших выпотах – цианоз, отек шеи (воротник Стокса), пастозность лица, отек плечевого пояса, асцит, появляющийся раньше, чем отеки, увеличение печени. Верхушечный толчок может быть смещен или не определяться, при перкуссии сердечная тупость увеличена, изменяется при смене положения тела, тоны сердца резко ослаблены или не прослушиваются.

У ряда больных определяется парадоксальный пульс- это понижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм. рт. ст..

В тяжелых случаях пульс на вдохе пульс ослабевает или совсем исчезает.

Для выявления парадоксального пульса у больного во время глубокого и медленного дыхания измеряют АД. Механизм парадоксального пульса следующий: из-за быстрого поступления жидкости или большого ее объемаполость перикарда не способна растягиваться, поэтому желудочки должны занимать постоянный объем. На вдохе, когда увеличивается кровоток в правых отделах сердца, правый желудочек расширяется, межжелудочковая перегородка выбухает в полость левого желудочка, объем которого резко уменьшается. В тяжелых случаях пульс на вдохе пульс ослабевает или совсем исчезает. Это происходит вследствие повышения давления в правом желудочке, которое приводит к прогибу межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка. Таким образом, ударный объем на вдохе уменьшается, что проявляется падением артериального давления.

На ЭКГ при значительном скоплении жидкости в полости перикарда отмечается снижение вольтажа комплексов QRS, подъем сегмента S–T, признаки полной электрической альтернации комплексов QRS, зубцов Р и Т в результате изменения положения сердца в грудной клетке. Брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация.

Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.

При эхокардиографии определяется наличие жидкости в полости перикарда.

Жидкость в полости перикарда выявляется как эхонегативное пространство между стенками сердца и перикардом. Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу («псевдогипертрофия»). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), «плавающее сердце».

Допплеровское исследование позволяет выявить увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе). Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен.

М-режим цветного доплера: большие дыхательные флюктуации кровотока в митральном/трикуспидальном клапанах.

Катетеризация сердца:

1.Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики. Повышенное давление в правом предсердии (сохранено систолическое снижение и отсутствует или уменьшено диастолическое снижение У кривой давления). Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе). Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде. Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено. ДЗЛА повышено или почти равно давлению в перикарде и правом предсердии. Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным.

2.Документальное подтверждение, что аспирация жидкости из перикарда приводит к улучшению гемодинамики.

3.Выявление сопутствующих нарушений гемодинамики.

4.Верификация сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.

Вентрикулография помогает определить спадение предсердий и наличие маленьких гиперактивных камер желудочков сердца.

Коронарная ангиография позволяет диагносцировать сдавление коронарных артерий в диастолу.

При компьютерной томографии диагносцируется: отсутствие визуализации субэпикардиального отложения жира на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий.

Для определения этиологии перикардита производится исследование перикардиальной жидкости. Возможна эндоскопическая перикардиоскопия с биопсией и морфологическим исследованием ткани перикарда.