Фибрилляция предсердий. Классификация. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Стандарты терапии.

Фибрилляции предсердий (ФП)- разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.

Распространенность ФП составляет 0, 4% в общей популяции и с возрастом увеличивается.

Причины ФП: острый инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, ИБС и артериальная гипертензия, особенно в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка, кардиомиопатии, пороки сердца, хроническое легочное сердце, ТЭЛА, хирургические вмешательства на сердце или грудной клетке, гипертиреоз или другие нарушения метаболизма, усиление тонуса блуждающего нерва, прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), гиперсимпатикотония и др.

Классификация.

Впервые выявленный эпизод ФП (firstdelectedepisode) вне зависимости от того, сопровождался какими-либо клиническими симптомами или купировался самостоятельно (рис. 5-7).

Пароксизмалъная форма - приступ длится < 7 дней (включительно), в большинстве случаев < 24 ч.

Персистируюшая форма длится > 7 дней.

Постоянная форма - кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Пароксизмальная и персистируюшая формы могут быть рецидивирующими.

Рис. 5-7. Классификация ФП. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Дифференциальная диагностика.

По ЭКГ ФП (рис. 5-8) необходимо дифференцировать от следующих состояний:

- выраженная синусовая аритмия;

- частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы;

- синдром слабости синусового узла с выскальзывающими сокра-щениями из АВ-соединения;

- трепетание предсердий;

- многоочаговая предсердная тахикардия (особенно характерна для больных с ХОБЛ или с избыточной β -адренергической стимуляцией);

- желудочковая тахикардия с нерегулярным желудочковым ритмом;

- аритмии при интоксикации сердечными гликозидами, например непароксизмальная наджелудочковая тахикардия с АВ-блокадой;

- миграция предсердного водителя ритма.

Рис. 5-8. Фибрилляция предсердий (V= 50 мм/сек). Крупноволновая фибрилляция предсердий с частотой сокращения предсердий до 600 в мин.

При трепетании предсердий (рис. 5-9) в отведениях III и aVF диастолический интервал имеет характерный «пилообразный» рисунок. В отведениях V1 и V2, достаточно четко дифференцируются и сосчитываются следующие с большой частотой предсердные волны f. При неправильной форме трепетания, как и при фибрилляции, желудочковые активации хаотичны. При правильной форме интервалы R-R одинаковы, а каждому комплексу QRS предшествует постоянное число предсердных волн - две, три и т.д. (правильная форма трепетания 2: 1, 3: 1 и т.д.).

В случаях трепетания 1: 1 или 2: 1, которые сопровождаются особенно высокой частотой желудочковых сокращений (активации), опознание волн ff бывает затруднено и ЭКГ напоминает таковую при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. С целью дифференциальной диагностики используют один из приемов рефлекторной стимуляции вагуса, пытаясь, замедлив проводимость изменить соотношение предсердных и желудочковых активации на 3: 1 или 4: 1 и тем самым облегчить идентификацию волн f, а, следовательно, и уточнить форму аритмии.

Рис. 5-9. Трепетание предсердий (V=25мм/сек)

Общий подход к антиаритмической терапии.

Исключить алкоголь. Избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП.

Лечение ФП.

Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Фармакологическая кардиоверсия.

Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения приступа ФП (табл. 5-3).

Таблица 5-3

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП

(Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Препарат Способ назначения Длительность ФП < 7 дней

Препараты с доказанной эффективностью

Дофетилид

Флекаинид

Ибутилид

Пропафенон

Амиодарон

Хинидин per os

per os илив/в

в/в

peros или в/в

peros или в/в

per os Ι

Ι

Ι

I

Ι Ι а

Ι Ι b

Менее эффективные или менее изученные

Прокаинамид

Дигоксин

Соталол в/в

рeros или в/в

peros или в/в Ι Ι b

Ι Ι Ι

Ι Ι Ι

Примечание. Классы рекомендаций, уровни доказательств см. главу 1.