Терапевтическая структура

Терапевтические факторы

• Семья - заменитель

Группа заменяет семью, давая резиденту возможность роста в безопасной окружающей среде.

• Совместимая философия

Поддерживаемая всеми членами общины совместимая философия, которую легко понять и объяснить.

Терапевтическая структура

Окружающая среда имеет четкую структуру, в которой не бывает двусмысленных поручений. Эта структура предлагает резидентам безопасность и защиту. Правил не много, но они четкие.

В группе должен существовать баланс между демократией, терапией и автономией индивидуума. Демократия в обществе - это делегирование власти всем лицам, чтобы принимать решения большинства голосов и разрешать конфликты. Делегирование всей власти в группе резидентам, приравненным, в основном, к персоналу, может стать антитерапевтическим и использоваться как коллективная защита от терапии, способ избежания конфликтов. Резидент не должен иметь выбор, принимать участие или нет. Автономия индивидуума ограничена тем, что он является частью группы.

• Социальное обучение через социальное взаимодействие

Обучение является социальным и ведется через социальное взаимодействие. Резидент не может изолировать себя в группе. Он должен быть активно вовлеченным.

• Обучение через кризис

Кризисные ситуации благоприятствуют обучению. Это следует из эриксоновской теории социального обучения. Эриксон рассматривает взросление в виде преодоленных кризисов, которые ведут к дезорганизации, а затем к реинтеграции на более высоком уровне, после того как кризисная ситуация осталась позади (Erikson, 1963).

• Терапевтическое воздействие всех видов деятельности в группе

Все, что происходит в группе, является терапией. Члены группы должны готовить пищу, работать, осваивать самые различные роли.

• Ответственность резидента за свое поведение

Резидент не считается больным, и он не освобожден от обязанностей роли нормального человека. Его считают ответственным за свое состояние и ожидается, что резидент должен научиться обращаться за помощью.

• Повышение самоуважения через выполнение

Шаг за шагом, преодолевая страх неудачи, действуя " как если бы" не боялся, резидент повышает свое самоуважение. Это также является результатом созидательной деятельности и обучения в образовательных классах. Возросшее самоуважение само по себе уменьшает страх перед неудачей и отверженностью. Помогая другим, резидент осознает свою значимость для других людей, что укрепляет его самоуважение.

• Интернализация системы позитивной значимости

Система позитивной значимости навязывается и интернализируется. Резидент учится быть честным, чтобы противостоять и критиковать негативное, саморазрушающее поведение и позицию, видеть в проблеме вызов себе.

• Конфронтация

Конфронтация и давление на новичков должны носить ограниченный характер, во избежание их ухода из группы. Для новых резидентов жизнь в группе сама по себе уже представляется значительно тяжелой. Когда резидент начинает входить в терапевтический процесс, его вера в программу начинает расти и он ослабляет свои защитные реакции. Резиденты учатся понимать, что конфронтация направляется не на человека, а на его поведение.

• Позитивное давление ровесников

Так же, как давление ровесников может быть решающим фактором, толкающим человека к приему наркотиков, позитивное давление ровесников внутри общины заставляет его решиться на отказ от наркотиков и алкоголя и на выработку позитивного поведения.

• Обучение пониманию и выражению эмоций

В группах столкновения и других групповых терапевтических собраниях резидент поощряется к выражению своих эмоций. Обычно в виде инструмента выражения эмоций ясным образом используется крик. Наркоман учится преодолевать страх перед выражением своего гнева, страха или боли - эмоций, более не защищенных внешним выражением подсознательных психических процессов. В конце концов он может научиться испытывать позитивные эмоции, такие как удовольствие и любовь, которые, как правило, даются все еще труднее, чем негативные эмоции.

Смена негативной жизненной позиции на позитивную. Большинство наркоманов имеют негативное самомнение в отношениях с другими людьми, типа " Меня никто не любит", " Я никому не нужен", " У меня нет права на существование". Группы, где фальшивую идентичность заменяет идентичность настоящая, могут помочь преодолеть собственный негативный взгляд на жизнь.

• Улучшение отношений с семьей

С момента, когда после начального периода разрешен контакт, члены персонала помогают возобновить отношения с родителями и другими родственниками. Заключение: все пятнадцать терапевтических факторов в группе являются важными для терапевтического процесса. Если какие-либо из этих терапевтических принципов отсутствуют, лечение будет менее эффективным. В настоящее время – это наиболее оптимальный путь решения проблемы наркомании. И задачей всех специалистов, работающих в этой области, является создание и развитие подобных терапевтических программ

В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Как говорит известный чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная структура «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой лечения». Главным положением, определяющий применение терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по Кратохвилу, «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных межличностных стереотипов поведения». Понятие терапевтического сообщества включает в себя элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр своих отношений, а также элементы условнорефлекторной или поведенческой психотерапии, пользующейся обучением, тренировкой. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т. д.

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели функционирования среды предусматриваются ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зрения, под которым рассматривается больной. Предпосылкой служит преодоление одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности. Любое доминирование вне зависимости от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения контингента так называемых больничных функционеров), должно быть устранено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение сбалансированное соотношение самовыражения пациента и проявления им собственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества» больных, врачей, среднего медицинского персонала.

1. Терапевтическое сообщество - безмедикаментозная программа самопомощи, первичные цели которой - отказ от образа жизни, ведущего к злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ) и создание условий для личностного роста. (Всемирная Федерация Терапевтических Сообществ. https://www.wftc.org/, Интернет 2003) Терапевтические сообщества - модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни. (Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Карвасарского, СПб. 2002.)

Терапевтическое сообщество для злоупотребляющих психоактивными веществами - это общность людей, реабилитация и реадаптация которых происходит в среде, структурированной определённым образом, путем долгосрочного стационарного проживания на основе отказа от приема ПАВ (ГОУ МО ЦППРиК " ГРАНИЦА". https://www.granitsa.ru/, Интернет 2002). Терапевтические сообщества определяются как свободная от ПАВ среда, где люди с проблемами зависимости живут вместе организованным и структурированным образом, готовясь к предстоящей жизни без ПАВ во внешнем обществе. (Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. Под ред. Тростанецкой Г.Н., Минобразования РФ, М. 2001)

С чем связана эффективность реабилитационных программ ТС? Корни существования ТС следует искать в условиях организации общественного устройства социальной жизни людей. Люди издавна проживали в общинах. В общине формировались устойчивые морально-нравственные и этические ценности. Существовали иерархия и разделение обязанностей. Для решения важнейших вопросов проводились собрания общины. Если взглянуть на современное общество, то можно заметить, что некоторые социальные группы в своих нормативных правилах и ценностях противоречат друг другу. Люди, которые вынуждены существовать в нескольких социальных группах, могут находиться в состоянии фрустрации, обусловленном ущемлением тех или иных сторон личности. В этой ситуации человек либо ищет такие социальные группы, морально-нравственные ценности которых не противоречат друг другу, либо, неосознанно включается процесс, называемый адаптивным приспособлением. Происходит трансформация ценностей и формирование новых установок или изменение старых.

Достаточно часто человек утрачивает способность к приспособлению или, не принимая нормы данной группы, лишь делает вид, что приспособился. Результатом такого дезадаптивного поведения становится осознанный или неосознанный личностный кризис, который может толкать к поиску субкультурной группы с деструктивными и ненормативными ценностями. Каков механизм действия Терапевтического Сообщества? ТС в этой ситуации формирует частные нормы и стандарты, предельно ясно сформулированные. В ТС человек должен научиться четко разграничивать " да" и " нет", разделять " черное" и " белое", сформировать новые установки и строго их придерживаться. Ключевые слова " Дом" и " Семья" намеренно культивируются в некоторых ТС. За время прохождение реабилитации каждый его член проходит все стадии и фазы, предстает во множестве социальных ролей, пробует силы в различных областях жизнедеятельности человека. Также существуют ротация функций и ступенчатая иерархия. Терапевтические сообщества можно рассматривать с двух сторон. С одной - это сложная система, воспроизводящая социум, мини-модель общественной структуры. С другой стороны, в ТС все достаточно просто, здесь нет полутонов, все четко и подробно прописано. Отличием ТС от социальных групп является жестко регламентированные нормы и правила, обязательные для соблюдения каждым членом ТС, включая персонал. Модель TC включает девять обязательных элементов. Эти элементы основаны на теории социального научения, которое применяет сообщество, чтобы способствовать поведенческим и мировоззренческим изменениям. Элементы: активное участие, обратная связь членов ТС, ролевое моделирование, коллективные способы для руководства индивидуальным изменением, общие нормы и ценности, структурированность и систематичность, открытые коммуникации, взаимоотношения личности и группы, уникальная терминология.

Дословно реабилитация - это " возврат к умениям". В ТС как нельзя лучше реализуется био-психо-социо-духовный подход. Реабилитационные мероприятия делятся на четыре важных сферы жизнедеятельности человека:

Биологический аспект - это группы активности, прежде всего связанные с работой над зависимостью, восстановлением соматического статуса, спортивные мероприятия.

Психологический аспект это - индивидуальное консультирование и психотерапия, групповая психотерапия, группы чувств, группы эмоций. Социальный аспект - работа с семьей, самообслуживание, самоуправление, собрания сообщества, образование, трудовая деятельность, профессиональное обучение, социально-приемлемые формы отдыха, постреабилитационная поддержка.

Духовный аспект - Духовный час, культура, нормы и ценности, воспитание, обучение, этика. Говоря об эффективности, стоит отметить позитивное соотношение между количеством времени, проведенном в программе, и результатами реабилитации. В долгосрочных программах ТС коэффициент успеха оценивается по следующим показателям: воздержание от ПАВ отсутствие противоправных деяний наличие постоянного места работы или учебы поддержание отношений с семьей По данным Терапевтических Сообществ ACFR спустя 2 года после окончания лечения эти коэффициенты составляют: 90% для выпускников программы, 50 % для участников, выбывших из программы после реабилитации более 1 года, 25 % для участников, выбывших из программы в течение 1 года.

Эффективность реабилитации оценивается путем поэтапного тестирования, а также данных мониторинга. Оценка имеет системный характер. Воздержание от ПАВ является важным, но не единственным показателем реабилитации. Основной показатель - возвращение в социум и возобновление нормальной жизнедеятельности. Таким образом, оцениваются и показатели качества жизни. Реабилитация должна завершаться овладением основными жизненными навыками, бытовыми умениями, способностью к регулярной учебе и труду.

Оценки эффективности ТС как модели реабилитации для подростков, злоупотребляющих ПАВ, указывают на очевидное преимущество последней в сравнении с прочими методами. Это обусловлено несколькими причинами. Протяженность во времени дает сразу несколько преимуществ программе ТС. Уникальные условия - наличие времени, а также организованная, структурированная терапевтическая среда, создаваемая в ТС, - дают неоценимую возможность применять практически все действенные методики, доступные в реабилитации. Это особенно важно, учитывая, что в каждом конкретном случае должны учитываться все потребности человека. Никакая другая программа не способна вернуть человека к полноценной, более того, успешной жизни в обществе. Таким образом, ТС охватывает весь комплекс реабилитационной помощи подросткам и молодежи, злоупотребляющим психоактивными веществами.

1. Терапевтическое сообщество

Терапевтические сообщества как самостоятельные организации, программы и деятельность которых позволяют существенно дополнить профессиональную помощь зависимым от психоактивных веществ, стали возникать в 50-60-е гг. XX в. Наиболее известные терапевтические сообщества, использующие разные терапевтические модели, основаны на принципе добровольного соблюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения, принятых в терапевтических сообществах.

Основные нормы поведения в них похожи и, как правило, включают следующие принципы: полный отказ от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, алкоголя, а иногда и от курения табака), отсутствие физического насилия, запрещение сексуальных контактов во время пребывания в лечебных центрах.

Терапевтические сообщества — модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни. Обычно на первых этапах новые члены терапевтического сообщества заняты только самообслуживанием, самоподготовкой и участием в групповых занятиях, индивидуальных консультациях, предусмотренных в программе. В последующем члены терапевтического сообщества участвуют в органах самоуправления и посильной трудовой (учебной) деятельности, приобретают новые профессии, которые позволяют после окончания лечения и социально-психологической реабилитации успешнее полноправно адаптироваться в обществе.

Программа Терапевтическое Сообщество основывается на психологической атмосфере, созданной всеми ее участниками. Окружающая среда в ТС обеспечивает высокий уровень безопасности и защищённости человека, который желает вылечиться от наркозависимости. Именно по этой причине наркозависимый человек может свободно научится по-новому вести себя в обществе. Окружающая среда в ТС обеспечивает высокий уровень безопасности и защищённости человека, который желает вылечиться от алкоголизма и наркозависимости.

Здесь срабатывает принцип работы «Равный - Равному»

1. Терапевтические Сообщества Наркозависимых

Как самостоятельные организации, программы и деятельность которых позволяют существенно дополнить профессиональную помощь зависимым от психоактивных веществ, стали возникать в 50-60-е гг XX в Наиболее известные терапевтические сообщества (Daytop, Sinanon, Narconon, Monar, " Оптимист"), использующие разные терапевтические модели, основаны на принципе добровольного соблюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения, принятых в терапевтических сообществах Основные нормы поведения в них похожи и, как правило, включают следующие принципы: полный отказ от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, алкоголя, а иногда и от курения табака), отсутствие физического насилия, запрещение сексуальных контактов во время пребывания в лечебных центрах Терапевтические сообщества - модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни Обычно на первых этапах новые члены терапевтического сообщества заняты только самообслуживанием, самоподготовкой и участием в групповых занятиях, индивидуальных консультациях, предусмотренных в программе В последующем члены терапевтического сообщества участвуют в органах самоуправления и посильной трудовой (учебной) деятельности, приобретают новые профессии, которые позволяют после окончания лечения и социально-психологической реабилитации успешнее полноправно адаптироваться в обществе Длительность пребывания в терапевтическом сообществе варьирует от нескольких месяцев до 1, 5-2 летФинансирование терапевтических сообществ в разных странах имеет свою специфику: из бюджета здравоохранения - " Монар" (Польша), " Феникс-Хауз" (Норвегия); из муниципальных источников и общественных фондов - " Киско" (Финляндия); самофинансирование - Daytop (США, Германия), Sinanon (США, Германия), Almedro (Германия)Т с н можно разделить на основные типы: 1) профессиональные терапевтические сообщества - имеют в своем штате психиатров, психологов, психотерапевтов и социальных работников; 2) полупрофессиональные терапевтические сообщества - сочетают жизненный опыт бывших наркоманов и консультантов-профессионалов; 3) религиозные терапевтические сообщества - возглавляются и управляются бывшими наркоманами и церковными деятелями (обычно в них принимаются лишь лица, принадлежащие к определенной конфессии); 4) традиционные непрофессиональные терапевтические сообщества - как правило, организуются лицами, имевшими проблемы с наркотиками, арсенал их лечебных методов эклектичен, обнаруживается несоответствие концепций, целей и способов достижения результатовБольшинство терапевтических сообществ являются некоммерческими организациями, медицинский и финансовый контроль со стороны государства в них, как правило, затруднен Исключение составляют лишь профессиональные терапевтические сообщества, которые имеют медицинскую лицензию, сертифицированных специалистов, юридическое оформление решений и процедур, касающихся клиентов, делопроизводство и отчетность по установленной законодательством форме, контроль качества и эффективности леченияКоординирующую деятельность терапевтических сообществ наркологических больных осуществляет WFTC (Всемирная федерация терапевтических сообществ)