Тема 5. Оценка вероятности суицида. Превенция суицида

Возникновение предсуицидального состояния, тем более пресуицидального синдрома, связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидальное поведение». Это определяет необходимость рассмотрения некоторых особенностей психической жизни человека, пытавшегося покончить с собой, до, во время и после совершения суицида. Однако описание этих трех периодов, по-видимому, следует начать с описания явлений, определяющих собственно суицидальное поведение, т. е. периода подготовки и совершения акта самоубийства.
Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания и суицидальные тенденции, разделяющиеся, в свою очередь, на замыслы и намерения. Эти понятия отражают различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов и представляют собой шкалу их глубины или готовности перехода во внешние формы суицидального поведения

Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению суицидальной идеации, в соответствии с рассматриваемой схемой развития суицидальных тенденций, предшествует особая недифференцированная почва в виде антивитальных переживаний. В рамках этих переживаний формируются размышления об отсутствии ценности жизни («разве это жизнь?», «не живешь, а существуешь», «жить не стоит», «в этой жизни помереть не ново, но и жить, конечно, не новей» и т. п.). Здесь нет представлений о собственной смерти, а имеется только отрицание ценности жизни.

Первый этап (ступень) непосредственной суицидальной идеации — это пассивные суицидальные мысли, характеризующиеся представлениями и фантазиями на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы со мной что-то произошло и я умер...», «хорошо бы кончить все разом, заснуть и не проснуться», «если бы я погиб в автокатастрофе» и т. д.).

Вторая ступень развития внутренних форм суицидального поведения — это суицидальные замыслы. Появляются их активные формы, при которых происходит разработка способа самоубийства и связанных с этим обстоятельств. Выраженность тенденции к самоубийству нарастает по мере разработки планов конкретных действий, направленных на прекращение жизни.

Третья ступень — суицидальные намерения — характеризуется присоединением к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешние формы суицидального поведения, включающего суицидальные попытки и завершенные суициды.

Длительность пресуицидального периода (от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации) может исчисляться минутами (острый пресуицид) и месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без отмеченных выше этапов антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей. С точки зрения прогноза и оценки случившегося, целесообразно разделение пресуици-да на аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный типы.
При первом отмечается высокая выраженность эмоциональных переживаний, пресуицидальный период носит острый характер, соответствующие поведенческие реакции четко выражены. При аффективно-редуцированном типе (прежде всего это так называемые «холодные самоубийства отрицательного баланса») интенсивность эмоций низкая, пресуицидальный период носит пролонгированный характер и скуп в поведенческом отношении. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая.

Временные параметры этих фаз связаны с намерением суицидента и выбираемым способом самоубийства.
Согласно этой концепции, потенциальная возможность совершения самоубийства реализуется при наличии суицидоопасных состояний, существующих в рамках отдельных психических расстройств (аффективные, бредовые и другие синдромы) и в пределах особого класса реакций, встречающихся у психически здоровых (включая и лиц с различного рода акцентуациями). Эти реакции выходят за рамки оптимального диапазона психических переживаний, являясь своеобразной переходной ступенью от нормального реагирования к феноменам психопатологического характера. Суицидоопасные, так называемые акцентированные формы реагирования представлены в следующих видах: реакции эгоцентрического переключения, психалгии (душевной боли), негативные интерперсональные отношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные.

Приведенная выше общая схема" (ее отдельные моменты еще будут конкретизироваться ниже) в наиболее полном виде определяет этапность развития суицидальных тенденций. Но этапу непосредственных суицидальных феноменов (антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и, наконец, суицидальные намерения и их реализация) предшествует досуицидальный период, названный автором предсуицидальным, во время которого происходит сдвиг психофизиологического функционирования и изменение содержания психической жизни. Эти изменения выступают как фон и для возникновения антивитальных переживаний, и для конкретной суицидальной идеации.
Никакое исследование не может учесть все возможные нюансы и особенности психической жизни человека в период времени, названный нами досуицидальным. Однако автор настоящей работы считает, что вычленение некого общего радикала в характере переживаний суицидента еще до формирования непосредственных суицидальных тенденций может в определенной мере способствовать пониманию механизмов их формирования. Речь идет не об отдельном фрагменте психической жизни, а о существовании (иногда задолго до суицида) качественного своеобразия, особой окрашенности содержания психики. Упоминание о своеобразном общем радикале в характере психических переживаний вовсе не предполагает его обязательное присутствие у всех людей, пытавшихся в дальнейшем покончить жизнь самоубийством. Однако он достаточно часто встречается у суицидентов, составляя тот фон, на котором возникают конкретные суицидальные феномены.

Этот фон как своеобразный общий радикал психической жизни досуицидального периода, по-видимому, наиболее адекватно может быть определен термином «ангедония» — потеря способности переживания радости, счастья. В контексте настоящей работы ангедония понимается более широко, нежели хорошо известный в психиатрии симптом депрессивных, деперсонализационных и других психопатологических симптомокомплексов и психических расстройств. Ангедония у человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает и особую окрашенность психических актов, остающихся в пределах психического здоровья, и симптом начинающихся или существующих длительное время психических расстройств (депрессии, дистимии, шизофрении и др.). Особое значение имеет ангедония в рамках так называемого неспецифического дефицитарного синдрома — своеобразного транснозологического понятия, введенного в психиатрию Р. Воуег (1988, 1999). В пределах этого синдрома, рассматриваемого автором термина как недепрессивное аффективное расстройство, важнейшим проявлением и выступает ангедония. Различие предполагаемых механизмов формирования ангедонии в рамках различных психических расстройств или в пределах психического здоровья не исключает, однако, наличия своеобразной результативной составляющей этого феномена: специфическое влияние на окрашенность и само содержание переживаний человека. Немецкий термин «Unlust» («неохота», «отвращение», а точнее — «нет радости») достаточно хорошо передает содержание этого понятия.

Одно из первых описаний характера переживаний, определяемых понятием «ангедония», можно встретить у Сенеки: «Зло, овладевшее нами, не зависит от места, — оно в нас самих; мы стали бессильны, мы не способны чувствовать боль, утратили возможность наслаждаться. Сколько людей призывают смерть после того, как, испытавши все, не находят ничего нового. Жизнь, свет — становятся для них в тягость; и даже среди радостей они восклицают: как? Все то же!» Естественно, что упоминаемый автором «призыв смерти» еще не говорит о непосредственном намерении ухода из жизни, важно именно описание чувства «нудящей тягостности вещного мира» (выражение И. Руднева [1995], по-видимому, наиболее четко передает характер восприятия действительности в этом состоянии).
Одной из наиболее частых причин возникновения ангедонии (не только у психически здоровых людей, но и в рамках психических и поведенческих расстройств) выступает констелляция различных суицидо-генных факторов (детерминант). В качестве последних, как уже отмечалось выше, могут быть как личностные, так и средовые и статусные факторы. При этом статус (состояние человека непосредственно перед суицидом) может выступать, естественно, и как результирующая взаимодействия множества личностных, социально-психологических характеристик суицидента и ситуации, и как непосредственная ведущая причина (детерминанта) появления суицидальных тенденций. Статус как основная детерминанта суицида может отмечаться в рамках психического расстройства, предшествующего покушению на самоубийство, или у лиц без выраженной психической патологии в досуицидальном периоде (и даже непосредственно перед совершением суицидального акта).
Ангедония досуицидального периода ни в коей мере не является непосредственной детерминантой суицида. Это сдвиг в психической жизни человека, характеризующийся достаточно устойчивым снижением настроения и определенным ограничением возможного диапазона эмоционального реагирования. В контексте настоящей книги ангедония — не только симптом психического расстройства, но и характеристика психической жизни человека, весьма часто возникающая в ответ на констелляцию неблагоприятных факторов (далеко не всегда являющихся суицидо-генными и приводящими к возникновению суицидальных тенденций).
Естественно, и механизмы развития ангедонии, и место этого феномена в симптоматике самых различных психических расстройств не является темой настоящей работы. Важно, что констелляция суицидо-генных факторов (в том числе и связанных с психическим расстройством) может приводить к возникновению ангедонии. Этот момент условно можно считать началом выделяемого нами своеобразного досуицидального (предсуицидального) периода. Однако четко проследить границы переживаний и их динамику зачастую не удается. Как писал А. Ф. Кони (1923), «житейские драмы подтачивают жизнь постепенно, возбуждая сменой тщетных надежд и реальных разочарований сначала горечь в душе, потом уныние и, наконец, скрытое отчаяние, под влиянием которого человек опускает руки и затем поднимает их на себя»
Представление о возможных временных параметрах состояния, предшествующего этапу антивитальных переживаний и непосредственной суицидальной идеации, оказывается полезным с точки зрения динамики состояния суицидента и роли в этом различных суицидальных и антисуицидальных факторов. Хотя само по себе осознание антисуицидальных факторов и их включение в психику человека в качестве барьера, препятствующего добровольному прекращению жизни, может происходить только после появления четких суицидальных тенденций.

Профилактика суицидального поведения является одним из самых сложных видов медико–психологической и социальной помощи. Высокая частота самоубийств в России (23, 1 случая на 100 000 населения в 2011 г.) определяет высокую потребность в разработке эффективных методов превенции суицидов.

Многолетние исследования данной проблемы позволили нам разработать модель дифференцированной профилактики суицидального поведения. При ее создании мы базировались на современной концепции медицинской профилактики Всемирной Организации Здравоохранения, выделяющей три ее основные формы — универсальную, селективную и индикативную. С учетом особенностей суицидального поведения нами были определены четыре уровня профилактики: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный. Объектом исследования послужили лица, совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в крупный психиатрический стационар г. Москвы (более 500 человек).

Универсальная профилактика ориентирована на общую популяцию и носит медико–социальный характер. Ее целью является предупреждение первичного возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития.

Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи направленной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса.

Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный периоды. Ее задачами являются: предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальный период, а также купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайший (первая неделя после совершения покушения) постсуицидальный период. Эта форма профилактики включает в себя комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий, учитывающих характер клинических проявлений и тип суицидального процесса.

Индикативная профилактика начинается в отдаленный постсуицидальный период (более одной недели после совершения попытки) и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий. К основным задачам индикативной профилактики относятся: укрепление антисуицидального барьера личности суицидента; психокоррекционная работа с его ближайшим микросоциальным окружением, а также динамическое наблюдение и лечение суицидента в случае наличия у него психического заболевания.

Нами было уделено особое внимание именно этой, наименее разработанной форме профилактики. К сожалению, в существующей реальности суициденты либо вообще не получают профилактической помощи в отдаленный постсуицидальный период, либо получают ее в недостаточном объеме. Это препятствует окончательному купированию суицидальной настроенности, способствует рецидиву суицидальных намерений и совершению повторного суицидального акта, который может приобрести уже завершенный характер.

Учитывая, что более чем у 90% лиц, совершивших покушение на самоубийство, выявляются те или иные психические расстройства, играющие важную роль в развитии суицидального поведения [1], обеспечение суицидентам адекватной психиатрической помощи является важной задачей индикативной профилактики. Для лиц с заболеваниями психотического регистра (шизофрения, эпилепсия, рекуррентное и биполярное депрессивные расстройства, органическое психическое расстройство, и др.) это предусматривает динамическое наблюдение и амбулаторное (а при наличии показаний, и стационарное) лечение в условиях региональной психиатрической службы. При этом особое внимание должно уделяться психопатологической симптоматике, предшествовавшей возникновению суицидального поведения у пациента, а также иной потенциально суицидоопасной симптоматике (в первую очередь, депрессивной).

Для суицидентов с непсихотическими формами психической патологии рекомендуется динамическое, либо консультативное, наблюдение в амбулаторном звене суицидологической службы, а в случае ее отсутствия — в психоневрологическом диспансере. По нашему опыту, в первый месяц после выписки из стационара необходимо еженедельное посещение пациентом суицидолога, а в последующем — ежемесячное. Через год с момента покушения можно решать вопрос о необходимости и характере дальнейшего наблюдения. В этот период уточняется первоначальный диагноз, устанавливается наличие либо отсутствие суицидальной настроенности, контролируется степень суицидального риска. На этапе консультативного наблюдения представляется особо важным формирование у суицидента так называемого «Эффекта присутствия суицидолога», когда пациент информирован о наличии суицидологической помощи и имеет возможность обратиться за ней при первых же признаках рецидива суицидального поведения.

Другой важнейшей задачей индикативной профилактики является укрепление антисуицидального барьера личности суицидента. Это предполагает продолжение и углубление начатых в ближайший постсуицидальный период психотерапевтических мероприятий, направленных на тренинг конструктивных способов адаптации, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции неадаптивных установок, достижение стойкого критического отношения к суицидальным формам реагирования, мобилизацию психологических защит. Эти задачи осуществляются путем применения психотерапевтического комплекса (комплекса специально подобранных психотерапевтических методик), учитывающих как общие принципы, так и индивидуальные особенности суицидального поведения пациента.

Особенностью индикативного этапа профилактики является то, что она осуществляется в условиях нахождения пациента в его микросоциальном окружении. Оптимальную форму психологического воздействия представляет собой индивидуальная психотерапия в амбулаторных условиях. Это дает пациенту возможность единовременно адаптироваться к собственной жизненной ситуации и применять усвоенные в ходе психотерапии поведенческие и коммуникативные навыки. В рамках индивидуальной работы целесообразно проводить рационально–дидактическую психотерапию, базирующуюся на активном поиске поддержки в терапевтической и социальной среде; проблемном анализе суицидального конфликта и его последствий; разумной степени игнорирования конфликта; терпеливости; сохранении самообладания; эмоциональной разрядке. Такой подход формирует стабильный базис для осознанного столкновения с конфликтами прошлого и настоящего, способствует осознанию собственных переживаний и вытесняемых комплексов, а, следовательно, приводит к формированию стойкой установки на выздоровление.

С целью закрепления и отработки полученных навыков целесообразно осуществлять проецирование саногенных форм поведения на ситуации, реально возникающие в микросоциальном окружении. Для этого проводится работа с временной линией, так как достаточно часто суицидальная попытка совершалась в результате того, что человек оценивал свое будущее в черных тонах, как бесперспективное и мрачное. Применяется также техника работы с формированием побуждающего будущего, в рамках которой оказывается помощь в планировании конкретных и достижимых целей в ближайшем и отдаленном будущем. После постановки целей требуется, чтобы пациент определился с методами их достижения, так как без проработки этого этапа большинству людей достаточно сложно перейти к следующему — практической реализации поставленных задач. Также необходимо помочь пациенту осознать эмоциональные ресурсы его жизни, используя которые возможно добиться положительного результата.

На этапе осуществления индикативной профилактики появляется возможность ознакомить пациента с основными представлениями о типологии личности. Благодаря этому у него происходит осознание собственных сильных и слабых черт, пересматриваются суть микросоциальных конфликтов, особенности профессиональной деятельности. Для этого проводится ознакомление пациента с базовыми понятиями телесно–ориентированной психотерапии, трансактного анализа, ведущими модальностями, механизмами психологической защиты, и т.п. Таким образом, пациентам разъясняются различные формы и стратегии человеческого поведения, прорабатываются причины межличностных конфликтов. В целом, результатом проводимой работы становится приобретение психического равновесия, эффективного приспособления к жизни и оптимальной адаптации. Важно отметить, что эти задачи индикативной профилактики могут осуществляться как врачами–психотерапевтами, так и психологами.

Третья задача — психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением суицидента. Эта форма профилактики направлена на выработку у его родных и близких адекватного отношения к случившемуся, привитие им знаний и навыков своевременного распознавания начальных признаков рецидива суицидального поведения, а также на освоение стратегий собственного поведения, предупреждающих повторные суицидальные действия у их близкого.

Основным направлением такой психокоррекционной работы является сфера межличностных отношений в семьях суицидентов. Согласно устоявшимся представлениям [1; 5], семья может выступать как в качестве провоцирующего, так и препятствующего развитию суицидального процесса фактора.

Информационные материалы об особенностях суицидального поведения несовершеннолетних
Исследования показывают, что вполне серьёзные мысли о том, чтобы покончить с собой, возникают у каждого пятого подростка. С годами суицид «молодеет»: о суициде думают, пытаются покончить с собой и кончают совсем ещё дети.

Суицид подростков имеет следующие характерные черты: