м. Харків, 5листопада 2015 р.

1. Прізвище, ім’я, по батькові (повністю українською мовою)_________________________________________________________________

2. Місце роботи (установа, відділ), поштова адреса, індекс ___________________________________________________________________________

3. Адреса для листування, індекс ______________________________ ___________________________________________________________________________

4. Адреса електронної пошти: _________________________________________________

5. Телефон (оргкомітет гарантує збереження таємниці приватної інформації)

робочий _______________домашній (мобільний) ________________________

6. Спеціальність (основна) ____________________________________________________

7. Вчений ступінь, наукове звання, посада _______________________________________

8. Стаж роботи за спеціальністю ______________________________________

9. Форма участі:

- усна доповідь і публікація тез

Назва усної доповіді та ПІБ авторів (повністю на українській, російській та англійській мовах) (підкреслити доповідача): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- стендова доповідь і публікація тез

Назва стендової доповіді та ПІБ авторів (повністю на українській, російській та англійській мовах):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- тільки публікація матеріалів в збірнику конференції

10. Про необхідність бронювання готелю повідомте не пізніше, ніж за 10 днів до початку конференції.