Исследование по системам

Паспортная часть.

ФИО: КОЗЫРЕВ ЕВГИНЙ СТЕПЕНОВИЧ

Возраст: 81 ГОД 20.12.1931

Место жительства: МИНСК ФРУНЗЕНСКИЙ район д. ЛОБАНК 13.216

Профессия: пенсионер

Клинический диагноз: Базалиома кожи заушной облости справа TNM T1 N0 M0

Расспрос

Жалобы

Больной предъявляет жалобы На обшую слабость гловокружения на наличие язвы на коже заушной облости справа.

Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течении последних 6-ти месяцев, когда на заушной облости справа, он обнаружил безболезненный узелок величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имел желтоватый цвет и плотную консистенцию. За медицинской помощью не обращался. В последующем, узелок увеличивался в размерах, безболезненный. Обратился за помощью к терапевту, был направлен на обследование в онкодиспансер. Было проведено цитологическое обследование, цитограмма N 30693, 13 Базалиома. Направлен в онкологическое отделение.

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, поступил в Смоленский техникум связи, после окончания которого работал по специальности.

Наследственность отягощена по бронхиальной астме, ИБС.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Пристрастие к острой и копченой пище. Курит по 10 сигарет в день, стаж курения 30 лет. Злоупотребляет алкогольными напитками. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенном частном доме. Водоснабжение нецентрализованное. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает.

6) Профессиональный анамнез. Инвалид 3 группы.

Физическое обследование (status praesens)

Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрен – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 176 масса 79 кг. Температура 36, 7 ^ОС.

Исследование по системам