Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Группа крови 2

Резус фактор положительный

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

I ФИО

Возраст

Профессия водитель

Дата и час поступления 12.01.10, 9: 50

Место жительства

Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.

Срок курации: 18.01.10- 22.01.10

Дата сдачи: 26.01.10

II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.

На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.

III Анамнез заболевания.

Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться (боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.

Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Температура тела 36, 7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Высота стояния верхушек легких

Подвижность легочных краёв.

Справа: 3-5-3 см

Слева: 5-4 см

Аускультация легких: патологических шумов не выявлено. Над правой половиной грудной клетки дыхание несколько ослаблено.

Сердечно - сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 86/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 80 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки - розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Патологические образования в брюшной полости не найдены.

Над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0, 5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5, 5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени - острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общителен, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Status localis.

На момент поступления: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

На момент курации: кожные покровы левой голени бледно-розовые, послеоперационный рубец, длиной примерно 10см, заживает первичным натяжением. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается снижение тактильной чувствительности пальцев левой стопы. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее также определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

VI. Предварительный диагноз.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева.

VII. План обследования.

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на группу, резус- фактор,
5. Анализ крови RW, HBs, HCV, ВИЧ
6. Коагулограмма
7. ЭКГ
8. Ангиография
9. Дуплексное сканирование

VIII. Данные дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови (от 12.01.10.)

Эритроциты 4, 2*10/12г/л

Hb - 137г/л

Лейкоциты - 7.1*10/9г/л

Эозинофиллы - 3%

Сегментоядерные - 52%

Лимфоциты - 37%

Моноциты - 6%

СОЭ - 3мм/ч

Вывод: анализ крови соответствует норме.

2. Общий анализ мочи. (от 12.01.10.)

Цвет - желтый.

Реакция -нейтральная.

Плотность - 1018

Лейкоциты – 0-1в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

3. Rh+, группа крови II (A)

4. Коагулограмма

ПТИ- 93%, ПТВ- 17, 3, МНО- 1, 11, Фибриноген 1, 78

5.ЭКГ от 13.01.10.

Синусовый ритм, ЧСС 85 в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Удлинение атреовентрикулярной проводимости (PQ- 0, 22).Симптом ранней реполяризации желудочков.

6. Биохимический анализ крови

Белок 61 г/л

Мочевина 5, 0 ммол/л

Глюкоза 2, 4 ммол/л

Билирубин общий 11, 8 мкмоль/л

АЛТ 35 ЕД

АСТ 21 ЕД

Креатинин 91 мкмоль/л

Вывод: биохимеский анализ крови в норме.

7. Ангиография. 13.01.10

Заключение: окклюзия поверхностной артерии бедра слева в нижней трети.

IX. Клинический диагноз и его обоснование.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Выставлен на основании:

1) жалоб больного: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.

2) анамнеза заболевания: Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться (боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Затем боли стали беспокоить в покое, спал в вынужденном положении(свесив левую ногу с кровати)

3) анамнеза жизни: курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет.

4) Status localis: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.

5) результатов дополнительных методов исследования: Ангиография. 13.01.10

Заключение: окклюзия поверхностной артерии бедра слева в нижней трети.

X. План лечения.

1. Режим палатный, диета –15
2. Операция Эндаратертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.

Предоперационный эпикриз.

Горбачев С.И., 46 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГКБ 1 по направлению поликлиники 12.01.10 с жалобами на: постоянные выраженные боли, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита. Больным себя считает в течение года, во время которого состояние ухудшалось. Status localis: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены

Дополнительные методы обследования: ангиография 13.01.10: Заключение: окклюзия поверхностной артерии бедра слева в нижней трети. Выставлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра. Показано оперативное лечение. При стационарном обследовании противопоказаний не выявлено. Планируется под спинальной анестезией произвести ревизию бедренной артерии слева, при возможности- бедренно- бедрнное шунтирование. Согласие на операцию получено.

Протокол операции.

Премедикация: Реланиум 0, 5%- 2, 0

Атропин 0, 1%- 1, 0

Димедрол 1%- 1, 0

В асептических условиях, после 3х кратной обработки операционного поля 70% этанолом под местной анестезией (2мл - 1% лидокаина), выполнена спинальная пункция в промежутке L3-L4, получен прозрачный ликвор. В спинальное пространство введено 4, 0мл-2%лидокаина.

После трёхкратной обработки операционного поля разрезом в н\з левого бедра обнажена поверхностная артерия бедра. На протяжении 6 см выше перехода в подколенную артерию не пульсирует, плотная, проксимальнее и дистальнее артерия мягкая с чёткой пульсацией в центральном отделе. Артерия выделена, взята на держалки, пережата. Введён гепарин. Продольная артериотомия около 6 см. Удалены артериосклеротические бляшки и тромботические массы. Получен хороший пульсирующий кровоток. В периферическом направлении зонд Фогарти проходит на 45 см, получен хороший ретроградный кровоток. В периферию введен гепаринизированный раствор. Произведена пластика артериотомии аутовенозной заплаткой. Гемостаз. Сухо. Артерии пульсируют на всем протяжении в ране. Послойное ушивание операционной раны с оставлением резинового дренажа. Швы на кожу. Асептическая повязка.

1. При сильных болях анальгин 50%- 2, 0мл + димедрол 1%-1, 0мл – в/м
2. Кардиомагнил 75мг по ½ таблетки после ужина
3. Гепарин 5000ЕД- 4 раза в день

XI. Этиология и патогенез заболевания.

Заболевание поражает крупные артерии самой разной локализа­ции (шеи, головы, почек, сердца, дуги аорты и ее ветвей, брыжеечных, чревной и других) с соответственной симптоматикой. Заболе­вают в основном мужчины в возрасте, старше 40 лет. Атеросклеротиче-ские бляшки закрывают преимущественно просвет крупных (аорты, под­вздошных) или среднего калибра (бедренных, подколенных) сосудов, ли­бо тех и других (так называемые " этажные" окклюзии).

Будучи проявлением общего атеросклероза, облитерирующий атеросклероз имеет те же самые метаболические причины, а именно повышение уровня холестерина в крови, и нарушение соотношения aи b-фракций липопротеидов и др.

Способствует ускоренному развитию заболевания чрезмерное эмоциональное напряжение, употребление алкоголя и курение, гипо­динамия, ожирение, наследственная предрасположенность, сахарный диабет.

Патологическая анатомия.В интиме артерий об­разуются очаги липоидоза, вокруг которых разрастается соединитель­ная ткань и формируются фиброзные бляшки. На бляшках фиксируют­ся тромбоциты, выпадает фибрин, нарушается метаболизм самой стен­ки сосуда. Появляются атеромы - полости, заполненные атероматоз-ными массами и тканевым детритом. Разрушение атероматозных бля­шек и отрыв их может стать причиной эмболии в дистальное артери­альное русло. Отложение солей кальция приводит к тому, что просвет сосуда закрывается плотными массами.

XII. Дифференциальный диагноз.

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно с:

-облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы,

охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно,

постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие

этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается

редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту,

онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность

кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в

пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения;

выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него

ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей.

Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их

атеросклеротическим поражением встречается реже.

Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и

верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение

поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита,

протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.),

выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе

обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже

отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное

коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий

голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо

и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов

конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз

крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных

сосудов.

- с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая

возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей

(при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х

анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

-с синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких

концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних

конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим

атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синдроме

Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и

лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.

XIII. Эпикриз.

Больной, Горбачев С.И., 46 лет, находится в отделении сосудистой хирургии с 12.01.10 с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра. Поступил с жалобами на: постоянные выраженные боли, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита. Больным себя считает в течение года, во время которого состояние ухудшалось. Status localis: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены. 15.01.10 была проведена операция: Эндаратертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика, в результате которой были удалены артериосклеротические бляшки и тромботические массы. Получен хороший пульсирующий кровоток. Назначено: при сильных болях анальгин 50%- 2, 0мл + димедрол 1%-1, 0мл – в/м, Кардиомагнил 75мг по ½ таблетки после ужина, гепарин 5000ЕД- 4 раза в день. В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: исчезли боли, чувство онемения. Больной продолжает лечение в стационаре.

XIV. Дневник курации.

XV Прогноз:

Для жизни- благоприятный, при условии ведения здорового образа жизни, исключения стрессов.

Для здоровья- относительно благоприятный, при условии полного отказа от курения и диспансерного наблюдения с контрольным осмотром каждые 3-4 месяца.

XVI Литература

1. Лекционный материал