Судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход

Особенностью доказывания по делам о ятрогенных преступлениях является определяющее значение выводов судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи (СМЭ КМП) для установления способа совершения посягательства на жизнь или здоровье человека.

В.Л. Попов справедливо отмечает, что судебно-медицинские экспертизы при расследовании преступлений, связанных с профессиональными нарушениям медицинских работников, являются одним из наиболее трудных видов судебных экспертиз. «Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа»[341].

В.Л. Попов выделяет в качестве типовых вопросов, которые обычно ставятся перед экспертами, следующие: правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение; правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего; имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения; каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также полноценным лечении; если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного и пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного исхода[342].

Соглашаясь по существу с этими вопросами как наиболее типичными по рассматриваемой группе преступлений, отметим, что их содержание очень обобщено и не отвечает требованиям системного подхода к исследованию врачебного процесса и выполненных в его рамках медицинских мероприятий, а потому не может способствовать в полном объеме достижению цели расследования – оптимальному установлению и изучению обстоятельств преступного ятрогенного события. Как нам представляется, вопросы экспертам должны таким образом формулироваться, чтобы ответы на них отражали динамику, содержание и характер ятрогенного процесса, составляющего основную часть механизма ятрогенного посягательства. Вопросы судебным экспертам в своей совокупности должны быть нацелены на установление и исследование факторов, детерминировавших неблагоприятный исход МП. Именной такой системный поход при формулировании вопросов судмедэкспертам позволит получить по окончанию экспертного исследования достаточную информацию для описания причинно-следственных отношений между факторами, породившими развитие ятрогенного процесса, обусловившего непосредственную причину неблагоприятного исхода. Правовая оценка указанной информации дает возможность обоснованно сделать вывод о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между деянием медика и наступившими последствиями. При формулировании вопросов следователь должен ориентироваться на этапы врачебного процесса и технологические стадии медицинских мероприятий, выполненных пациенту в ходе оказания МП, закончившейся неблагоприятным исходом (см. Приложение № 4)

На разрешение судебному эксперту не должны ставиться вопросы, имеющие юридический смысл, что относится к исключительной компетенции правоприменителя. Иной подход ослабляет доказательственное значение экспертного заключения, так как нарушает принцип разделения процессуальных функций между различными процессуальными субъектами. Эксперт относится к субъектам, которые содействуют правосудию. Задача эксперта – установить факт-доказательство, исходя из медицинской информации по делу, характеризующий юридический факт с медицинской точки зрения.

Споры по вопросам назначения экспертиз в стадии возбуждения уголовного дела своего однозначного разрешения не получили. По нашему мнению, вопрос о назначении и проведении судмедэкспертизы качества оказания МП должен решаться после получения от специалиста медика:

соответствующего разъяснения по вопросам, касающимся вида медицинской помощи по поводу соответствующего заболевания (травмы, состояния), т. е. ее характера, объема, последовательности и т. д., и процесса ее фактического оказания в интересах конкретного лица (пациента);

или письменного заключения, содержащего его суждения по вопросам характера и содержания МП, которая должна оказываться при установлении определенных симптомов болезненного процесса, причиненных повреждений, состояния пациента и соответствия осуществленного врачебного процесса и выполненных медицинских мероприятий в интересах конкретного лица;

консультационной помощи при формулировании вопросов для постановки судебным экспертам.

В качестве такого специалиста привлекается врач-клиницист или научный работник, обладающий знаниями специфики оказания МП по конкретным видам болезненных состояний и достаточным клиническим опытом.

Специалист медик также может быть допрошен об обстоятельствах, требующих специальных познаний, а именно, об адекватности медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход в виде причинения смерти пациента или вреда его здоровью.

Ни УПК РФ, ни Закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не могут охватить всех вопросов, которые возникают при назначении и проведении судебных экспертиз, так как помимо проблем процессуальной регламентации существуют вопросы, имеющие криминалистический аспект: планирования, организации, тактики и методики назначения экспертизы и оценки ее заключения. Решение указанных вопросов порождает проблемы, которые заслуживают внимания при разработке методических рекомендаций.

Проблемы принятия решения и действий. На принятие решения о проведении экспертизы и действий по её подготовке, сбору необходимой информации и объектов исследования может влиять широкий спектр обстоятельств. Следователю необходимо, прежде всего, определить цель экспертного исследования и получить общее представление о методах его проведения. Первое предполагает выполнение требований УПК и формулирование вопросов для экспертов, второе – научную и практическую обоснованность методов проведения экспертных исследований и, исходя из этого, подготовить соответствующие объекты для их осуществления.

Следователь должен для себя выяснить следующие вопросы:

- какие материалы необходимо направить на судебно-медицинскую экспертизу качества оказания МП;

- на какие вопросы могут ответить эксперты, и как эти вопросы не только с точки зрения медицины, но и криминалистики правильно сформулировать;

- по каким критериям оценить заключение СМЭ.

На наш взгляд, модель достаточного обоснования назначения СМЭ КМП в конкретном учреждении или с привлечением конкретных специалистов в качестве экспертов должна основываться на 3-х руководящих принципах: знание, необходимость, польза. И включать в себя постановку следующих вопросов:

1) ее проведение необходимо с целью получения дополнительных и подтверждения имеющихся данных по делу;

2) имеется достаточный объем собранных материалов для экспертного исследования, нет сомнений в их подлинности и полноте;

3) компетентность экспертов и надежность методик экспертного исследования не вызывает сомнений;

4) эксперты независимы, и можно рассчитывать на объективность и профессионализм их выводов.

Программа оценки экспертного исследования должна включать в себя следующие положения, направленные на изучение и проверку:

- соблюдения требований законов, регламентирующих проведение экспертизы;

- подлинности и достаточности объектов исследования;

- научной обоснованности экспертной методики и правомерности её применения;

- полноты исследования и его описания;

- соблюдения логической последовательности исследования и обоснованности выводов.

Невозможно дать исчерпывающие рекомендации, охватывающие полноту изучения каждого ятрогенного случая. Однако следователь, формулируя вопросы для экспертов, с позиции криминалистики должен ориентироваться на структуру ятрогенного преступления, выше нами подробно рассмотренную, которая представляет собой цепочку взаимосвязанных, взаимообусловленных и взаимозависимых элементов (факторов), с одной стороны, детерминирующих развитие непосредственной причины неблагоприятного исхода МП, а с другой, обусловленных обстановкой: Пациент → Врач → Врачебный процесс → Нарушение правил оказания МП → Ятрогенный дефект → Ятрогения → Неблагоприятный исход → Место → Время ↔ Обстановка.

Принципы криминалистической оценки СМЭ качества МП могут быть сформулированы следующим образом:

1. Достаточность знаний: должны существовать достаточные основания полагать, что экспертное исследование дает новые знания, раскрывающие обстоятельства неосторожного ятрогенного преступления.

2. Необходимость: должна быть гарантия объективности заключения СМЭ КМП как источника новых и/или дополнительных данных (знаний) о неосторожном ятрогенном преступлении, совершенном медицинским работником вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей.

3. Возможность использовать: потенциальная польза от ожидаемого знания – увеличение сведений, полученных в результате экспертного исследования об имевших место ятрогенных дефектах, ятрогенном осложнении, о причине неблагоприятного исхода, об их причинно-следственной связи, что позволит выявить способ преступного посягательства. Знания должны быть достаточно значительными, чтобы соответствовать требованиям, предъявляемым к доказательствам по уголовному делу.

Трудности в применении принципов. Хотя принципы, регулирующие проведение судебных экспертиз бесспорны, они закреплены в УПК РФ, однако при их осуществлении зачастую возникают трудности. Эти трудности могут быть особенно значительными, когда речь идет об экспертном исследовании ятрогенных случаев, имевших неблагоприятный исход оказания МП и явившихся следствием нарушения правил осуществления врачебного процесса или технологии выполнения медицинского мероприятия в результате небрежности или легкомыслия исполнителя.

При оценке СМЭ качества МП возникают три основных вида трудностей.

1) Эмпирические трудности. Как известно, существует значительно меньше бесспорно установленных знаний в медицине, чем в других областях человеческой деятельности. Этим в значительной степени определяется её специфичность, обусловливающая, в свою очередь, трудности при оценке заключения судебной медицинской экспертизы.

Истинная ценность экспертных медицинских исследований качества оказанной МП может быть предметом обсуждения коллег-медиков. Клиническая практика, имея свои часто незакрепленные соответствующими стандартами подходы и методы диагностирования и лечения, может вступать в противоречия с выводами экспертов.

2) Оценочные трудности. В дополнение к эмпирическим трудностям, связанным с оценкой результатов экспертного исследования могут возникнуть трудности относительно того, что считать объективным выводом. Они могут быть неспецифическими, т. е. связанными просто с точкой зрения участников судебно-следственного процесса на то, что должно быть объективным, что считать полным, всесторонним и достаточным исследованием.

Оценочные трудности могут быть специфическими, т. е. связанные со специфическими медицинскими оценками состояния здоровья и патологического процесса. Пределы экспертных исследований должны быть ограничены обстоятельствами, подлежащими установлению и доказыванию по уголовному делу.

Методические указания, касающиеся оценки качества медицинской помощи, выпускаемые разными медицинскими учреждениями, нередко плохо согласуются между собой. Это обстоятельство в свою очередь, видимо, осложняет апробацию и внедрение экспертных методик оценки качества МП[343].

3) Конфликт интересов. Выводы СМЭ качества МП могут отразиться кроме исполнителей медицинского мероприятия на других людях, приводя тем самым к конфликту интересов. Они могут включать аспекты, крайне нежелательные для руководителей медучреждения, патологоанатома, экспертов, как ведомственных, так и страховых компаний, других медицинских работников, тем или иным образом принимавших участие в оказании МП потерпевшему или ее ведомственной и вневедомственной экспертной оценке.

По окончанию экспертизы с её заключением знакомится обвиняемый, который имеет право дать свои объяснения, заявить возражения, ходатайствовать о постановке дополнительных вопросов эксперту и о назначении дополнительной или повторной экспертизы. Своё несогласие с экспертным заключением обвиняемый, будучи медиком, может довольно убедительно аргументировать отсутствием полноты исследования, некомпетентностью и/или необъективностью эксперта, наличием противоречий между заключением и другими доказательствами и материалами уголовного дела.

Проблемы понимания. Трудности оценки заключения СМЭ КМП могут быть связаны с наличием различных подходов к анализу исследуемой проблемы, объясняемых наличием различных методик постановки диагноза и лечения. Вследствие этого выводы СМЭ могут подлежать критическому рецензированию коллег-медиков, а среди экспертов может существовать различный подход к оценке качества оказанной МП, в частности причин осложнения, приведшего к неблагоприятному исходу.

Оценивают выводы СМЭ, дают им правовую оценку не специалисты-медики, а участники судебно-следственного процесса, среди которых, кроме юристов – люди самых различных профессий, поэтому эксперты ответственны за предоставление ясной и понятной информации, свободной от специальной терминологии или имеющей её объяснение; содержание заключения должно быть доступно для понимания лиц, не имеющих медицинского образования.

Так, Тихомиров А.В. справедливо отмечает, что поскольку заключения судмедэкспертов адресуются следователю, прокурору, суду и другим лицам, обычно не обладающим и не обязанным обладать специальными медицинскими знаниями, оно должно быть изложено в общепонятных, доступных даже не специалистам выражениях.[344] Применительно к заключениям СМЭ это означает, что в экспертных выводах следует либо по возможности избегать употребления специальных терминов, которые могут быть понятны не всем, либо пояснять, что означает тот или иной термин. Данное требование соблюдается не всегда. И.Г. Вермель приводит характерный пример нагромождения специальных медицинских терминов, точный смысл которых едва ли может быть понятен юристам. Так, эксперты в своем заключении указали: “Смерть К. наступила от эпидемиологического гриппа, протекавшего с явлениями геморрагического васкулита, осложнившегося двухсторонней геморрагической пневмонией с абсцедированием, миокардитом, гепатитом и геморрагическим диатезом”.

То же самое эксперты могли изложить более понятно:

“Смерть К. наступила от тяжелой формы эпидемического гриппа, сопровождавшегося поражением кровеносных сосудов (васкулитом) с явлениями кровоточивости тканей (геморрагическим диатезом) и осложнившегося воспалением печени (гепатитом), сердечной мышцы (миокардитом) и лёгких (геморрагической пневмонией с последующим гнойным расплавлением лёгочной ткани (абсцедированием)”.[345]

Наибольшее число заявлений о привлечении к уголовной ответственности врачей относится к событиям, связанным со смертью пациента в период его нахождения в лечебно-профилактическом учреждении. В таких случаях сложность часто заключается в определении виновного, так как довольно часто больному помощь в период его нахождения в ЛПУ могут оказывать разные врачи, и важно получить от экспертов информацию о допущенных нарушениях правил оказания МП, о моменте начала развития ятрогенного процесса.

Заключение судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи (СМЭ КМП) является краеугольным камнем в системе доказательств виновности или невиновности медицинского работника по делу, возбужденному по факту причинения по неосторожности смерти или тяжкого вреда здоровью пациента. Проблема оценки заключения СМЭ КМП, на наш взгляд, имеет несколько аспектов.

Медико-юридические аспекты проблемы оценки заключения СМЭ КМП предполагают совместные усилия юристов и судебных медиков в разработке модели аргументации выводов и стандартов научно-практических исследований СМЭ КМП, дальнейшее изучение самих исследований.

Принятая в других областях знания практика стандартизации или паспортизации методик в области судебной медицинской экспертизы пока отсутствует.

Указанное обстоятельство существенно затрудняют оценку научной обоснованности и правомерности применяемых методик экспертного исследования.

Разработка и совершенствование научно-методического обеспечения экспертной практики приводит к тому, что новые методики зачастую противоречат ранее опубликованным.

Анализ судебно-медицинских экспертиз показывает, что довольно часто при проведении исследования эксперты “упускают” из поля своего зрения ятрогенное осложнение и не описывают его причинно-следственные отношения с непосредственной причиной неблагоприятного исхода МП. Выявив дефект в выполнении медицинского мероприятия и указав непосредственную причину смерти или телесного повреждения, они довольно часто отмечают отсутствие между ними прямых причинно-следственных отношений, так как такое важное звено в этой цепочке как ятрогенное осложнение оказывается за рамками их исследования. Можно по разному трактовать данное обстоятельство – как невысокий профессионализм экспертов или как умышленное желание “исключить” ятрогению из причинной цепочки. Поэтому при оценке выводов судмедэкспертов необходим тщательный анализ всесторонности и полноты проведенного исследования и логичности выводов. Это требует от следователя знания существа проблемы, понимания природы ятрогенного случая. Кроме того, установление причинно-следственной связи между деянием медика и наступившим неблагоприятным исходом относится к исключительной компетенции следователя, а не судебного эксперта. Эксперт должен установить содержание причинной связи между факторами, детерминировавшими развитие непосредственной причины неблагоприятного исхода медицинской помощи, характер причинно-следственных отношений между ними.

Задача экспертного исследования по делам этой категории – определить: имело ли место несоответствие оказанной медицинской помощи правилам ее осуществления и, если да, то каковы причинно-следственные отношения между допущенным врачом нарушением правил оказания МП, последовавшим за этим ятрогенным дефектом, ятрогенией и непосредственной причинной неблагоприятного исхода, а именно, смертью пациента или причиненным вредом его здоровью.

Уже в постановке вопросов экспертам должны быть четко определены границы исследования, обеспечивающие полноту и всесторонность его проведения и объективность выводов. Это вопросы: 1/ уточняющие (о причине смерти или телесных повреждений, о диагнозе заболевания), 2/ освещающие (об особенностях заболевания, о качестве и полноте оказанной медицинской помощи), 3/ отражающие (о причинно – следственных отношениях между факторами, детерминировавшими непосредственную причину неблагоприятного исхода МП), 4/ выясняющие (о причинах ненадлежащей МП). Сгруппированные подобным образом вопросы – гарантия соблюдения в экспертных заключениях требований законов логики: тождества, непротиворечия, исключенного третьего и достаточного основания.

Особую сложность для правовой оценки представляют случаи, когда смерть больного наступает в процессе оказания ему неотложной МП. Следствие в таких случаях должно отрабатывать одновременно три версии, а именно: 1) имели место в действиях медика небрежность или легкомыслие, 2) помощь была оказана при обстоятельствах, исключающих преступность деяния (крайняя необходимость (ст. 39 УК), обоснованный риск (ст. 41 УК)), 3) действия медика подлежат оценке как «невиновное причинение вреда» (ст. 28 УК). От судебных экспертов следствие рассчитывает получить выверенную и взвешенную, а именно, аргументированную результатами проведенных исследований информацию, венцом которой должны являться выводы, обоснованные полным и всесторонним исследованием представленных им объектов: медицинских документов, препаратов для лабораторных исследований и др.

Об уголовной ответственности медицинского работника, непосредственно оказывавшего МП больному в момент наступления смерти, речь может идти только в том случае, если им были нарушены правила осуществления врачебного процесса или выполнения медицинского мероприятия, что повлекло развитие ятрогенного процесса.

Особенно обостренна проблема оценки заключения СМЭ КМП, когда эксперты дают заключение о смерти больного в стационаре. Сложность анализа обстоятельств такого ятрогенного события заключается в том, что: 1) во врачебный процесс может быть вовлечено много участников (врачей-руководителей, консультантов, дежурных, членов консилиумов, медсестер); 2) процесс оказания МП может на какой-то стадии осуществляться в экстренной ситуации; 3) и на этом фоне развитие ятрогенного процесса может проходить несколько стадий (компенсионную, субкомпенсионную, декомпенсионную); 4) наблюдается хорошо завуалированное корпоративное противодействие следствию (смещение акцентов в аналитических медицинских документах: актах ведомственных проверок, заключениях ведущих специалистов и др.) о факторах, обусловивших развитие непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода, фальсифицируются первичные медицинские документы (исправляются записи, делаются дописки и т. д.).

Если в ятрогенных случаях выдвигается версия о внезапной смерти пациента, то и в экспертных исследованиях судебных медиков и в анализе материалов уголовного дела должно быть учтено такое важное обстоятельство, как временной фактор.

Рассмотрим следующий случай.

Больная А., 17 лет, школьница, госпитализирована в специализированное ЛПУ " самотеком", проходя мимо медицинского учреждения, она потеряла сознание; утрата сознания без прикуса языка, самостоятельного мочеиспускания и дефекации. Судорог во время приступа не было. Подобный приступ впервые.

При поступлении в реанимационное отделение больная в коллапсе, артериальное давление 80/30 мм рт. ст., пульс 140 ударов в мин. с дефицитом (разница между числом сокращения сердца и частотой пульса) 20 в мин., бледность, акроцианоз (синюшная окраска выступающих частей тела). Границы сердца не расширены, тоны сердца глухи и ритмичны, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный и чистый. Живот мягкий, безболезненный. Край печени, нижний полюс селезенки не пальпируются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. ЭКГ: постоянно возвратная узловая тахикардия. Дежурный врач ввел внутривенно финоптин 240 мг, «на игле» возникла фибрилляция желудочков (неправильная форма). Констатирована клиническая смерть больной. Реанимационные мероприятия, включающие повторные дефибрилляции к успеху не привели, через 15 мин от их начала констатирована биологическая смерть. На вскрытии: органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не обнаружено, жидкая кровь в полостях сердца - острая сердечная недостаточность. При гистологическом исследовании сердца обнаружены мозаичные изменения кардиомиоцитов предсердий, не позволяющие исключить дополнительные пути проведения импульса по предсердиям. Были запрошены ЭКГ больной, снятые в поликлинике по месту жительства, диагностирован синдром ВПВ (наличие дополнительного пути проведения между предсердием и желудочком): дополнительный пучок Кента.

Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) ЛПУ, а затем и комиссия комитета здравоохранения дали заключение – у больной была тяжелая патология, имеющая 5% вероятности спонтанного наступления многофокусной фибрилляции желудочков.

Специалист, в качестве которого был привлечен врач-кардиолог, дал следующее заключение:

1) Болезнь ВПВ имеет симптом: приступ тахикардии (постоянно возвратной). Это единственный симптом указанного заболевания.

2) Дифференциальная диагностика[346] невозможна в момент приступа.

3) Согласно внутриведомственному стандарту по оказанию неотложной МП больным с нарушением ритма при впервые возникших пароксизмах узловой тахикардии финоптин противопоказан. Механизм действия финоптина заключается в активации дополнительных путей проведения и трансформации предсердной тахикардии, обусловливающих многофокусную фибрилляцию желудочков, ведущую к смерти.

4) по данным Браумвальд Е. (1998) введение финоптина подобного рода больным повышает вероятность жизнеопасных нарушений ритма до 85%.

5) больной А. требовалось лечение – электрофизиологическое: сверхчастой стимуляции предсердия (введение электрода в правое предсердие, стимуляция последнего с частотой на 10 ударов в мин превышающей исходный ритм).

6) больная А. относилась к группе риска по признаку наличия врожденной патологии проводящей системы сердца. В клинике ей была оказана неотложная медицинская помощь: консервативная терапия предсердной тахикардии.

7) при оказании МП больной А. допущено нарушение внутриведомственного стандарта по оказанию неотложной МП больным с нарушением ритма в части лечения впервые возникших пароксизмов узловой тахикардии. В результате противопоказанного лечения возникло функциональное расстройство проводящей системы сердца на фоне его врожденной патологии, что обусловило развитие многофокусной фибрилляции желудочков сердца.

8) непосредственной причиной неблагоприятного исхода явилась острая сердечная недостаточность (тахисистолический коллапс).

Причинно-следственная связь заключается в том, что было допущено нарушение требований внутриведомственного стандарта, выразившиеся в назначении противопоказанного лекарственного препарата (финоптина) больной с нарушениями ритма сердца, что повлекло функциональное расстройство деятельности сердца (многофокусной фибрилляции желудочков), обусловившее смерть пациентки.

9) непосредственная причина смерти больной А. – острая сердечная недостаточность (тахисистолический коллапс).

10) больная страдала болезнью ВПВ (наличие дополнительного пути проведения между предсердием и желудочком): дополнительный пучок Кента.

11) требовалось провести оперативное лечение – выполнить электрокоагуляцию пучка Кента.

12) на стадии оказания неотложной МП необходимо было провести электрофизиологическое лечение – сверхчастую стимуляцию предсердий.

13) больной был назначен противопоказанный препарат - финоптин, активи-рующий дополнительные пути проведения сердечного импульса. Имело место ятрогенное осложнение – фибрилляция желудочков, приведшая к функциональным нарушениям сердечного ритма. Терапия возникшего ятрогенного осложнения была адекватной – были проведены повторные электрические дефебрилляции сердца (разряд 6 квт).

14) между факторами, детерминировавшими наступление летального исхода, имелась прямая, опосредованная, несимметричная связь, а именно: нарушение правил оказания неотложной МП больной А., страдающей врожденной патологией проводящей системы сердца, а именно: в период осложнения – острого расстройства сердечного ритма внутривенно был введен противопоказанный для данной патологии препарат - финоптин, что повысило вероятность активизации дополнительных путей проведения сердечного импульса, приведшей к развитию многофокусной фибрилляции желудочков, на фоне которой развился тахисистолический коллапс, явившийся непосредственной причиной смерти больной А.

Ведение больной осуществлял дежурный врач реаниматолог специализированной кардиологической клиники. В соответствии со своей специализацией и имеющейся у него квалификационной категорией он обязан знать методику и тактику оказания неотложной помощи подобного рода больным.

До ознакомления с заключением специалиста врач выдвинул версию: больная А. страдала тяжелой врожденной патологией сердца, явившейся причиной внезапной смерти.

После ознакомления с заключением специалиста врач выдвинул следующую защитную версию: больная А. поступила в клинику с уже развившимся тахисистолическим коллапсом на фоне предсердной тахикардии. Применение финоптина не повысило вероятности усугубления коллапса.

Судебно-медицинская экспертиза подтвердила заключение специалиста о характере причинно-следственной связи между факторами, обусловившими летальный исход больной А., и дала следующее заключение:

Вероятность внезапной смерти больных ВПВ - 0, 25%. (по данным Н.А. Мазура (1988).

Смерть больной А. не была внезапной, так как возникла на фоне лечения. Критерии внезапной смерти (ВОЗ, 1983): а) в течение первых 6-ти часов от момента появления первых симптомов болезни, б) летальный исход наступает до применения лечения.

Смерть больной А. наступила на фоне проводимого ей противопоказанного лечения и не может рассматриваться как внезапная.

Приведенный случай наглядно демонстрирует сложность установления истинной картины ятрогенного противоправного общественно опасного посягательства на жизнь человека, совершенного медицинским работником вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей по оказанию адекватной МП пациентке.

Довольно часто в медицинской практике бывают случаи, когда от момента появления первых симптомов заболевания проходит несколько часов до наступления смерти, поэтому по причине ограниченного времени медицинские работники не всегда успевают оказать больному медицинскую помощь в требуемом объеме и необходимого качества. При таком развитии события действия медицинских работников не могут расцениваться как ненадлежащее исполнение ими своих профессиональных обязанностей. Здесь речь должна идти о причинении вреда в состоянии крайней необходимости, которое законодатель рассматривает как обстоятельство, исключающее преступность деяния. Но если в ходе оказания неотложной МП врач допускает нарушение правил ее оказания, вследствие небрежного или легкомысленного отношения к своим обязанностям, то он должен нести ответственность в соответствии с тяжестью наступивших последствий.

Трудности, возникающие при оценке заключения СМЭ КМП, могут вызываться объективными и субъективными причинами. К числу первых можно отнести: отсутствие достаточной эмпирической базы, лежащей в основе любого экспертного исследования КМП; разнообразие методик оценки КМП и отсутствие стандартов по их исполнению и др. Субъективные причины могут быть обусловлены: недостаточной квалификацией эксперта; изложением экспертного заключения на профессиональном языке, не адаптированном для понимания юристами и другими участниками судебного процесса; давлением на эксперта заинтересованных лиц; корпоративностью медиков. Само по себе заключение судебных экспертов является оценочным доказательством и его оценку осуществляют участники судебного процесса, то есть люди, не имеющие медицинского образования. В этом заключена серьезная правовая проблема оценки качества заключения СМЭ КМП, а именно: оценки полноты, всесторонности и объективности выполненных экспертами исследований и достаточной аргументации их выводов.

Заключение эксперта не имеет преимуществ перед другими доказательствами. Тем не менее, на практике заключение судебно-медицинского эксперта, в силу присущей им специфики, следователями воспринимается как особое доказательство. Прежде всего, это относится к судебно-медицинским экспертизам качества медицинской помощи. Доказательственное значение выводов таких экспертиз следователями и судьями существенно завышается. Считается, что раз они основаны на научных медицинских исследованиях, то не может быть сомнений в их достоверности.

Однако, как показывает анализ судебно-следственной практики, заключение эксперта может оказаться неверным и необоснованным полностью или частично. Причин для этого достаточно много. Эксперту могут быть представлены неверные данные, не те объекты, он может недостаточно хорошо владеть методикой исследования и неправильно его провести, его выводы могут быть не логичными. Поэтому прежде чем использовать фактические данные, установленные при производстве экспертизы в процессе доказывания, заключение эксперта должно быть оценено следователем.

Как правило, следователь, а затем и суд оценивают только выводы экспертов, не вдаваясь в анализ исследовательской части заключения, что порой влечет высокую вероятность необъективной аргументации виновности или невиновности медицинского работника, оказавшего МП, закончившуюся летальным исходом. Поэтому так актуальна и для судебно-следственной, и для судебно-медицинской практики разработка принципов оценки заключения судмедэкспертизы качества оказанной потерпевшему МП.

Под оценкой заключения судебной экспертизы понимается процесс установления относимости и допустимости заключения как доказательства, определения его места в формировании доказательственной базы по уголовному делу и возможностей использования выводов экспертизы для решения вопроса о виновности медицинского работника.

По уголовно-процессуальному закону заключение эксперта не является особым доказательством, однако оценка его всегда требует системного подхода, а именно, изучения не только выводов, но и исследовательской части. Такой подход при оценке заключения СМЭ качества МП особо необходим, так как позволяет избежать принятия необоснованного решения по делу. Обусловлено это не только тем, что экспертное заключение получено на основании проведения исследований с использованием специальных медицинских знаний, которыми не располагают следователь, и что процессуальная процедура получения этого доказательства осуществляется не следствием, а экспертами. Эти положения относятся ко всем судебным экспертизам. Оценка СМЭ КМП сложна тем, что, во-первых, сам процесс оказания МП исходно предполагает вторжение в организм человека, причинение вреда с целью исцеления; во-вторых, результативность оказания МП зависит не только от действий исполнителя (лечащего врача или другого медицинского работника), но и от явлений, которые могут выступить в качестве самостоятельных детерминант неблагоприятного исхода. К ним можно отнести саму патологию (заболевание может быть неизлечимым, протекать с нетипичной картиной симптомов, иметь скоротечное течение и т. д.), неадекватное поведение пациента (позднее обращение за МП, нарушение предписанного режима физической нагрузки, самолечение, употребление алкогольных напитков, наркотиков и т. д.), неблагоприятную экологию и др.

Важной обязанностью следователя является проверка соблюдения требований, предъявляемых к проведению экспертизы УПК РФ.

В процедуре процессуально-криминалистической (по форме и содержанию) оценки заключения судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи, имевшей для пациента неблагоприятный исход, можно выделить несколько последовательных стадий.

1. Проверка соблюдения требований закона при назначении и проведении СМЭ КМП. Выясняются следующие вопросы:

- обладают ли эксперты достаточными знаниями и опытом для решения поставленных задач, и не вышли ли они за пределы своей компетенции.

В комиссию в обязательном порядке должен быть включен врач-клиницист по соответствующей специальности. Нередко судмедэксперты пытаются решать вопросы правового характера – оценивают действия медицинского работника, причинившего вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей вред здоровью пациента или смерть, как “несчастный случай” или “врачебную ошибку”. Несчастный случай, как правило, содержит в себе элементы правовой оценки, которые в определенной совокупности и при наличии определенных признаков законодателем рассматриваются как невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Понятие врачебной ошибки имеет сложное неоднозначное содержание, включающее в себя результат действий как противоправных и общественно опасных, так и исключающих уголовную ответственность[347]. Указанные вопросы правовой квалификации требуют самостоятельной юридической оценки деятельности врача в целом, как субъекта противоправного и общественно опасного деяния, включая специализацию, опыт, уровень профессиональной подготовки, особенности поведения и отношения к своему профессиональному долгу, условия оказания МП и т. д., что не является предметом судебно-медицинского экспертного исследования. Судебные эксперты не вправе оценивать указанные обстоятельства и тем более делать какие-либо выводы, например, о том, что недостаточный опыт или уровень подготовки врача явились причиной постановки неправильного диагноза или назначения непоказанного или противопоказанного лечения и т. п. Данные вопросы находятся исключительно в компетенции следователя. Недостаточные опыт и профессиональная подготовка могут рассматриваться лишь как обстоятельство, смягчающее ответственность, и то только в случаях лечения нетипично протекающей или редко встречающейся патологии и др.;

- не проведена ли экспертиза лицом, подлежащим отводу по основаниям, перечисленным в процессуальном законе (ст.ст. 59, 67 УПК);

- соблюдены ли права участников процесса при назначении и производстве экспертизы (cт.ст. 184, 185, 188, 288 УПК);

- соблюдена ли процессуальная форма заключения СМЭ и имеются ли все необходимые для этого реквизиты (ст.ст. 80, 191 УПК).

Отсутствие в содержании заключения какой-либо из её частей затрудняет или делает невозможным его оценку.

2. Проверка подлинности и достаточности исследовавшихся доказательств и образцов. Если экспертиза назначается по поводу летального исхода и к моменту её проведения труп оказывается захороненным, основными объектами исследования являются медицинские документы, в которых отражен осуществленный в интересах пациента врачебный процесс: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия и др., и медицинская документация, содержащая сведения о правилах медицинской помощи: стандарты, инструкции, методические пособия и т. п.

Иногда представляются гистологические препараты внутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то может быть проведено повторное вскрытие. В отдельных случаях проводится эксгумация.

Пригодность и достаточность образцов для исследования определяется с точки зрения используемых методик экспертного исследования.

3. Оценка научной обоснованности экспертной методики и правомерности её применения входит также в содержание оценки следователем экспертного заключения.

О методах экспертного исследования, их выборе экспертом, допустимости, критериях оценки надежности, достоверности полученных результатов в нормативно-правовых актах никаких установок нет. Выбор и применение методов исследования законодатель возлагает на экспертов. Такой подход, нам представляется верным, поскольку невозможно в нормативно-правовых актах закрепить какой-либо перечень допустимых методов экспертного исследования, так как наука развивается, и методы познания совершенствуются и усложняются.

На выбор методов при производстве СМЭ КМП, отличающейся своей трудоемкостью влияют как объективные, так и субъективные условия. К объективным можно отнести: характер экспертных задач, состояние и содержание объектов экспертизы, уровень методик решения экспертных задач, наличие необходимых средств исследования и др. К Ктодик решения экспертных задач, наличие необходимых средств исследования и др.ененных экспертами методов исследования допусти субъективным условия следует отнести: компетентность экспертов, их независимость, перспектива предстоящей оценки примененных методов следователем и другими участниками судопроизводства.

Несмотря на то, что оценить научную обоснованность и надежность использованных экспертами методов исследования следователям сложно, поскольку они не являются специалистами в области медицинских знаний, к которой относится исследование, и, тем не менее, они должны ответственно подходить к этим вопросам. Сведения о рекомендуемых при производстве исследований определенных объектов и явлений методах и возможных результатах их применения следователи могут получить из многочисленной справочной и методической литературы, которая постоянно обновляется. Принятая в других областях знания практика стандартизации или паспортизации методик в судебной экспертизе отсутствует.[348]

Часть вопросов, связанных с особенностями и надежностью примененных методов (методик) экспертного исследования, желательно разрешить в ходе допроса экспертов, выяснив у них: апробированы ли примененные методы (методики) на практике, какие имеются критерии их надежности, почему предпочтение было отдано именно им, имеются ли альтернативные методы исследования, в чем их отличия и т. п. По указанным вопросам также можно получить заключение специалистов: врачей-клиницистов, а также авторитетных ученых-медиков относительно особенностей и научной обоснованности использованных экспертами методик исследования.

В ходе проведения следователем действий по подтверждению научной обоснованности примененных экспертами методов исследования могут возникнуть следующие ситуации:

1) метод исследования был избран обоснованно, в соответствии с существующей методикой, однако его применение оказалось безрезультатным или его результаты не могут быть признаны объективными, т. е. разрешающая способность метода оказалась недостаточной для решения экспертной задачи. В таких случаях эксперты должны применить другой метод, если он существует, если же такого метода не существует, должны констатировать невозможность решения поставленной перед ними задачи;

2) метод был избран обоснованно, но не адекватно применен, что могло повлиять на полученные результаты;

3) метод был избран необоснованно, требовалось применить другой метод исследования;

4) метод был избран обоснованно, но для решения экспертной задачи его было недостаточно, требовалось применить и другие методы.

При возникновении любой из перечисленных ситуаций требуется проведение дополнительной СМЭ КМП.

Активная позиция следователя на предварительном следствии относительно выяснения научной и практической целесообразности и надежности примененных экспертами методов исследования обеспечит в суде весомость и доказательственную значимость выводов экспертов и лишит процессуальных оппонентов государственному обвинителю поставить под сомнение экспертное заключение как доказательство по делу.

Нередко для разрешения сомнений назначается повторная судебная экспертиза. Если проводится повторное исследование, то экспертами сначала оценивается интерпретация результатов предыдущего исследования, а затем вновь проведенного.

4. Проверка и оценка полноты и достаточности проведенного исследования и обоснованности выводов экспертного заключения. Выясняется, насколько полно исследованы представленные на экспертизу медицинские документы и другие объекты, насколько достаточным и аргументированным является содержание ответов на поставленные вопросы, насколько последовательно и подробно описан ход и результат проведенных исследований.

В ходе проведения экспертизы эксперты должны самым тщательным образом изучить и оценить врачебный процесс, осуществленный в интересах пациента, без этого не могут быть установлены корреляционные связи между факторами, детерминировавшими развитие непосредственной причины неблагоприятного исхода МП. С этой целью медицинские документы должны быть им исследованы всесторонне и результаты исследования должны быть изложены в исследовательской части заключения по позициям, соответствующим стадиям оказания МП (Приложение № 4 «Программа исследования медицинских документов на предмет адекватности оказанной медицинской помощи»).

5. Логическая обоснованность экспертного исследования. Оценка осуществляется путем анализа последовательности стадий экспертного ис-следования, логической обусловленности этой последовательности, логии-ческой обоснованности экспертных выводов промежуточным результатам.

А.В. Тихомиров приводит следующий пример адекватного анализа и объективных выводов экспертного исследования относительно определение причины неблагоприятного исхода.

«Е., 44 лет, поступила в центральную районную больницу на следующий день после травмы в крайне тяжелом состоянии, с симптомами разлитого перитонита. При срочной операции обнаружен разрыв тонкой кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Произведены ушивание разрыва, туалет и дренирование брюшной полости, наложена илеостома. В правую подключичную вену введен катетер для проведения инфузионной терапии. Через восемь часов после операции Е. внезапно умерла. На вскрытии – перфорация катетером передней стенки правового предсердия, гемоперикард с тампонадой сердца, тромбоз полостей правового сердца с тромбоэмболией сосудов малого круга кровообращения.

Из заключения экспертной комиссии:

«Смерть Е., находящейся в тяжелом состоянии вследствие имевшейся у нее запущенной тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки, осложнившейся разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, а также вследствие перенесенной полостной операции, наступила от осложнения катетеризации подключичной вены – прободения стенки правого предсердия с последующей тампонадой сердца кровью и жидкостью, попавшими в полость околосердечной сумки, и развитием тромбоза полостей правой половины сердца, тромбозом и тромбоэмболией артерий малого круга кровообращения».

6. Относимость результатов экспертного исследования к материалам уголовного дела. Под ней понимается связь с предметом доказывания и с иными обстоятельствами дела, установление которых необходимо для достижения целей судопроизводства.

Проверка относимости результатов экспертного исследования при его оценке заключается в выяснении того, входит ли факт, установленный экспертом, в предмет доказывания или в число иных существенных для дела обстоятельств и позволяют ли выводы, сделанные экспертом, этот факт установить, доказать.

7. Соответствие выводов эксперта имеющимся по делу доказательствам, т. е. оценка экспертного заключения в совокупности с другими доказательствами.

Изложенные выше положения являются общими при оценке заключения СМЭ. Перечень вопросов по каждому из них может быть самым разнообразным. Основная цель оценки следователем экспертного заключения о качестве оказанной пациенту медицинской помощи, заключается в том, чтобы убедиться в достаточности экспертных данных об установлении причинно-следственной связи между допущенными субъектом нарушениями правил МП, возникшим дефектом МП, ятрогенией, неблагоприятными последствиями МП, и возможности их использования в изобличении виновного и принятии справедливого решения по делу.

Проблемы оценки заключений СМЭ качества МП относятся к числу актуальных и наиболее проблемных вопросов в судебно-следственной практике. Формирование рынка медицинских услуг и становление правовых отношений между их производителями и потребителями создают предпосылки увеличения числа обращений в правоохранительные органы с жалобами на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи (МП). Особенно затруднительна оценка заключений СМЭ качества МП в случаях неблагоприятных исходов, обусловленных ятрогенными осложнениями по причине ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Трудности, возникающие при оценке заключения СМЭ КМП могут вызываться объективными и субъективными причинами. К числу первых можно отнести: отсутствие достаточной эмпирической базы, лежащей в основе любого экспертного исследования КМП; разнообразие методик оценки КМП и отсутствие стандартов по их исполнению. Субъективные причины могут быть обусловлены: недостаточной квалификацией эксперта; изложением экспертного заключения профессиональным языком, не адаптированным для понимания юристами и другими участниками судебного процесса; давлением на эксперта заинтересованных лиц, особенно участников процесса оказания МП, имевшей неблагоприятный исход.

Процесс исследования события ятрогенного преступления требует системного подхода к изучению обстоятельств посягательства, предполагает использование большого понятийного аппарата, не ставшего ещё традиционным для работников правоохранительных органов и суда. Также следует учитывать, что и на предварительном следствии и в ходе судебного производства, как правило, оказывается достаточно активное противодействие со стороны органов здравоохранения, особенно на региональном уровне, обусловленное профессиональной корпоративностью медиков.

В то же время интенсивное внедрение сложных медицинских технологий, широкое применение агрессивных лекарственных препаратов на фоне снижения исполнительской дисциплины, небрежного, легкомысленного отношения определенной части медиков к своему профессиональному долгу обусловливает ежегодный рост ятрогений и ятрогенных правонарушений. Контроль же за качеством МП как ведомственный, так и вневедомственный в большинстве случаев имеет формальный характер и поэтому неэффективен. Серьезный негатив в медицинскую практику привнесло развитие сферы платных медицинских услуг. Участились случаи, когда пациентам ставят диагноз отсутствующего у них серьезного заболевания и берут высокую плату за якобы проводимое им лечение дорогостоящими препаратами и «успешное выздоровление». Таким образом, ряды преступников пополнились от медицины мошенниками в белых халатах.

При расследовании уголовных дел о ятрогенных преступлениях следствие «почти повсеместно упирается в тупик ведомственных судебно-медицинских экспертиз», назначаемых для разрешения вопросов о правильности диагностики, лечения и обеспечения преемственности пациента.

Выводы судебной экспертизы, проведенной экспертами территориального Бюро судебно-медицинской экспертизы, ложатся в основу решений, принимаемых по уголовному делу, практически всегда предопределяя их характер и перспективу расследования. В подавляющем большинстве случаев это прекращение уголовного преследования.

Безусловно, на подготовительной стадии назначения СЭ КМП необходим тщательный выбор экспертов-клиницистов. Однако решающее значение для объективной оценки адекватности профессиональной деятельности врача по оказанию МП, закончившейся неблагоприятным исходом, имеет, как справедливо отмечают многие авторы – и юристы, и медики, не столько уровень профессиональной квалификации экспертов, сколько реальная независимость их и экспертной организации от системы здравоохранения.

Проблема заключается в простом и очевидном обстоятельстве: все судебные медицинские экспертизы качества медицинской помощи на начальном этапе расследования уголовного дела за крайне редким исключением проводятся в территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы, которые являются учреждениями здравоохранения и подчинены органу здравоохранения субъекта Федерации. В таких условиях не стоит удивляться, что местные Бюро СМЭ, как правило, дают «оправдательные» для медиков заключения.

По данным наших исследований только в одном из ста уголовных дел по ятрогенным преступлениям обвинение обосновывается выводами СЭ КМП, проведенной в территориальном БСМЭ.

В приказе Министра здравоохранения РФ от 3 ноября 1999 года Бюро СМЭ обозначено как «учреждение здравоохранения особого типа», входящее в территориальную систему здравоохранения. Понятно, что такое положение не может гарантировать его полную независимость от «родного» ведомства.

В соответствии с ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» и Общероссийским классификатором видов деятельности «судебная экспертиза» выделена в отдельный вид деятельности и определена как процессуальное действие. Термин «судебно-медицинская экспертиза» исключен из новой редакции Указа Президента РФ от 15 марта 2000 г. «О классификаторе правовых актов». Таким образом «судебно-медицинская экспертиза» по своей сути есть «судебная экспертиза», осуществляемая в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Выбор экспертов полностью отнесен на усмотрение следственных органов и суда и не может быть ограничен ведомственными рамками. В целях надлежащей защиты конституционных прав граждан следствие должно использовать предоставленные законом возможности для обеспечения максимальной независимости экспертной комиссии, являющейся залогом объективности экспертного заключения.

Назначение судебной экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях имеет ряд существенных особенностей. Среди них выбор экспертов и экспертного учреждения имеет первостепенное значение, поскольку лечебно-профилактическое учреждение, где совершено ятрогенное преступление и эксперты Бюро СМЭ принадлежат к одному территориальному ведомству здравоохранения. Для обеспечения реальной независимости экспертов целесообразно назначать проведение судебной экспертизы по КМП в независимых экспертных организациях: в лабораториях судебной экспертизы Минюста России, в Бюро СМЭ другого региона, в Центральном бюро СМЭ (Москва).

Заключение

Расследование является одной из сложнейших разновидностей социальной деятельности человека. Чтобы эффективно ее осуществлять, требуется не только глубокое знание законов и строгое выполнение их предписаний, но и необходимо иметь серьезные знания о преступлении как реальной криминальной системы, владеть методами криминалистического исследования ее элементов, связей и закономерностей развития, обладать навыками криминалистического мышление. Это предполагает достаточно высокий уровень, как профессиональной подготовки следователя, так и его общего развития. Особенно такой уровень знаний востребован при расследовании преступлений, совершаемых в определенной сфере профессиональной деятельности, когда способ посягательства обусловлен ее спецификой, особенностями механизма исполнения профессиональных обязанностей, ненадлежащее исполнение которых и является основным детерминантом преступного деяния.

Основу криминалистической деятельности по расследованию преступлений, по нашему мнению, составляет криминалистический анализ обстоятельств события с признаками преступления. Именно в нем реализуются две генеральные функции криминалистической деятельности по расследованию преступлений: поисково-познавательная и познавательно-аналитическая. Указанные функции ориентированы на достижение цели, которая определяется как раскрытие преступления, установление юридической истины и т.п.

Границы криминалистического анализа устанавливаются системой координат, с которой работает криминалист, будь то ученый, следователь, дознаватель, прокурор, в силу своих профессиональных и должностных обязанностей решающие криминалистические задачи в границах осуществляемых непосредственно ими криминалистических исследований – поиска криминалистически значимой информации, ее изучения, закрепления и оценки. Это означает, что преступное событие интересует исследователя постольку, поскольку его обстоятельства играют роль средств и условий совершения посягательства и достижения общественно опасной цели. Покуда отношения и свойства элементов системы преступного деяния, важные в криминалистическом аспекте, могут быть точно определены, их можно понимать в качестве данных для дальнейшего анализа. Такой подход лежит в основе применения аналитической криминалистической формулы в качестве инструментария расследования преступления. Однако членение криминального явления на единицы (элементы), выходящие за пределы контекста предмета доказывания (ст. 73 УПК РФ), где обстоятельства противоправного деяния рассматриваются как средства и условия достижения преступного результата, автоматически уводят исследователя на путь необоснованной траты усилий и времени: в научной сфере ученого-криминалиста – в иные несущественные теоретические схемы, а в практической деятельности по выявлению и расследованию – на установление данных, не имеющих значения для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, или позволяющих ориентироваться в поиске доказательственной информации в виде материальных или идеальных следов преступного деяния. Системный анализ элементов криминального явления, совершаемого в связи с осуществлением профессиональной деятельности, необходимо продолжать до определенных пределов оптимальной детализации их свойств и обусловленных ими причинно-следственных отношений. В связи с этим закономерен вопрос, в какой степени, до каких пределов это нужно делать. Наше мнение, анализ структуры преступного явления оправдан только в той мере, в которой данные, получаемые при этом, содержат достаточную информацию для описания содержания элементов состава преступления, для формирования обоснованных и достоверных выводов по уголовному делу. Наиболее проблемной частью анализа преступных ятрогений является установление содержания и характера причинно-следственной связи между деянием и последствием, центральным звеном которой является ятрогенный процесс, как центральная часть механизм непосредственного посягательства на здоровье и жизнь человека.

Криминалистический анализ осуществляется на двух уровнях, которые можно обозначить как «конкретный» и «аналитический». На конкретном уровне устанавливаются системные элементы структуры преступного посягательства, т. е. те конкретные целостности, из которых состоит система криминального явления и их свойства. Выявление элементов и их свойств на этом уровне требуется для того, чтобы упорядочить данные о криминальной деятельности и ее особенностях; в контексте нашего исследования – преступных ятрогенных посягательств, совершаемых в сфере здравоохранения при оказании МП пациентам и имеющих особенности, обусловленные спецификой не только врачебного процесса, но и процесса развития патологии и ятрогенного процесса.

На следующем уровне анализа указанные элементы, а точнее их свойства подвергаются исследованию с целью выяснения их причинно-следственных отношений, объясняющих их значение как факторов, обусловливающих процесс посягательства и детерминирующих наступление общественно опасного последствия, каковым в системе преступной ятрогении является неблагоприятный исход МП.

Для объяснения криминалистической значимости системных элементов криминальной деятельности необходимо движение в направлении абстрагирования. Оно заключается в генерализации концептуальной схемы преступного события таким образом, чтобы можно было выявить структуру системы преступления и ее функциональные связи, обусловленные свойствами элементов посягательства и заключенные в их отношениях между собой и с явлениями внешней среды.

Первым выводом на пути генерализации концептуальной схемы преступного события как системы криминальной деятельности, выделенной на основе криминалистической классификации, является криминалистическая характеристика, представляющая собой абстрактное описание элементов, связей и закономерностей системы криминальной деятельности, т. е. информационную модель.

C начала 90-х годов заметно возрос интерес к проблеме обеспечения граждан юридическими, в том числе уголовно-правовыми, гарантиями получения медицинской помощи надлежащего качества. В связи с этим потребовали своего осмысления теоретические и практические аспекты оценки качества медицинской помощи.

Усиление внимания к проблеме ятрогенных нарушений в медицинской деятельности в значительной степени способствовало развитию в последние годы правовой базы, регламентирующей порядок оказания медицинской помощи населению страны. Возросший уровень требований к медицине объясняется также становлением в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования и значительным расширением сферы платных медицинских услуг. Указанные факторы, повысив требовательность пациентов как потребителей медицинских услуг к качеству оказываемой медицинской помощи, высветили серьёзную проблему ятрогенных патологий и как её следствие - высокую латентность неосторожных ятрогенных преступлений, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Одной из серьёзных причин этого являются ведомственное давление и профессиональная круговая порука в ЛПУ, сказывающиеся не только на объективности внутриведомственных экспертиз качества оказанной медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход, но и в значительной степени и судебно-медицинских экспертиз. Не лучшим образом на экспертной практике отражаются продолжающиеся в медицинской среде споры о понятии качества медицинской помощи и его характеристик, о понятии ятрогенной патологии и её существенных признаках, о методиках определения причинно-следственной связи между дефектом медицинской помощи, ятрогенным осложнением и наступившим неблагоприятным исходом. Эти проблемы актуальны как для медицины так и для юриспруденции; их решение требует объединения усилий врачей-клиницистов, судебных медиков и юристов.

Анализ судебно-следственной практики и материалов прокурорских проверок заявлений граждан с требованиями о привлечении врачей к юридической ответственности за причинение вреда здоровью и смерти вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи показал, что следствие и прокурорский надзор недостаточно “вооружены” методикой выявления и расследования ятрогенных преступлений.

Проведенное нами исследование позволило прийти к выводу, что всесторонне и объективно качество медицинской помощи в целом и его отдельных компонентов, в частности, может быть оценено с применением комплекса криминалистических методов в ходе производства следственных и иных процессуальных действий, направленных на последовательное изучение всего технологического процесса оказанной потерпевшему медицинской помощи. Предложенные криминалистические программы нацелены на то, чтобы максимально оптимизировать следственную работу или прокурорскую проверку материалов с признаками преступной ятрогении. Дана криминалистическая характеристика неосторожных ятрогенных деяний, выделены и описаны криминалистические признаки способов совершения и сокрытия преступлений, обусловленных ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Так как правовая оценка ятрогенного события, имевшего неблагоприятный исход, во многом зависит от заключения специалиста-медика и судмедэкспертов, то необходима программа оценки самого экспертного заключения, которая предложена в нашей работе. С этой целью определены медико-криминалистические критерии исследования и оценки профессиональной деятельности по оказанию МП и принципы, которые должны предъявляться к оценке экспертного заключения.

В целях повышения эффективности деятельности правоохранительных органов и, прежде всего, прокурорского надзора за качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ, предложена программа сбора данных, объективно отражающих качество оказанной МП, а также методика анализа информации о событии с признаками преступной ятрогении.

Результаты изучения современного состояния медицинской помощи населению указывают на необходимость: во-первых, разработки и внедрения государственных стандартов на все существующие технологии медицинской помощи, во-вторых, совершенствования методики судебной медицинской экспертизы качества медицинской помощи, максимально приближающей её к объективному и полному исследованию дефектов медицинской помощи и причинно-следственной связи последних с ятрогениями и неблагоприятным исходом.

Очевидная опасность ятрогений для общества требует активизации борьбы с фактами ненадлежащего оказания МП, обусловленного самонадеянным, небрежным отношением медицинских работников к исполнению своих профессиональных обязанностей. Для решения этой задачи, мы считаем, необходимо:

создание и введение государственных стандартов по оказанию медицинской помощи населению страны;

дополнение действующего УК РФ разделом об ответственности за преступления в сфере здравоохранения, что способствовало бы дальнейшему укреплению уголовно-правовых гарантий обеспечения конституционных прав граждан на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи;

разработка на правительственном уровне программы повышения качества медицинской помощи, профилактики и предупреждения ятрогений в медицинской практике;

дальнейшее развитие криминалистической теории расследования неосторожных ятрогенных преступлений.

Приложение № 1

Таблица: «Классификация ятрогенных дефектов»