Глава 4. Использование специальных медицинских знаний при выявлении и расследовании ятрогенных преступлений

Применение специальных медицинских знаний при исследовании профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход: исторический и современный аспекты

При юридическом толковании понятия «специальные знания» в качестве основных элементов выделяются: общие признаки их содержания (научные, профессиональные знания, полученные в результате специального обучения, не общеизвестные) и частные признаки (ограниченные пределами компетенции специалиста, исключающие разрешение правовых и справочных, консультационных вопросов).

Для правильного понимания значения специальных медицинских знаний при исследовании событий, связанных с ненадлежащим врачеванием, следует вначале хотя бы вкратце рассмотреть в историческом аспекте, как возник, развивался и продолжает совершенствоваться институт исследования качества медицинской помощи, в том числе для решения задач судопроизводства.

С запросами правоохранительных органов и суда относительно тактики, методики расследования преступлений тесно связана судебная медицина, которая находится на стыке далеко отстоящих друг от друга отраслей человеческого знания. Исторически судебная медицина возникла исходя из практических потребностей правосудия. Она не относится к числу древних медицинских дисциплин, поэтому, как отмечает В.Л. Попов, еще в ХVIII веке наблюдались терминологические трансформации. Характеризуя судебную медицину, Е.О. Мухин писал: «Судебная медицина служит судьям вместо светильника, посредством которого могут они видеть истину и ложь в настоящем их виде. Однако сама собою не составляет законоискусства, так как некоторые именовали оную для того, что долг врача объяснять дело, а не самому судить оное»[301]. Для наименования судебной медицины предлагались разные названия. Так, Гебенштрейт предлагал название «судебная антропология», Клозе - «судебная физика», Пленк - «судебная семиотика», Альберти - «jurisprudentia medica», Менде - «вспомогательные медицинские сведения для юриспруденции», Кноблох - «медицинская криминалистика». В конце концов, во всем мире прочно утвердилось название, предложенное Й. Боном в 1689 году – судебная медицина[302].

Заметную роль в освоении судебной медицины в Российской империи сыграло сочинение немецкого ученого-медика И.- Я. Пленке «Судебная медико-хирургическая наука» – первый учебник по судебной медицине, опубликованный на русском языке. Долгое время он оставался основным учебным и практическим пособием по судебной медицине в России.

Несомненно, значительный вклад в развитие отечественной судебной медицины внес С.А. Громов (1774-1856). Его работа «Краткое изложение судебной медицины для академического и практического употребления» стала первым учебником по судебной медицине, принадлежащим перу отечественного автора. Автор был награжден Российской Академией наук Демидовской премией. Медицинский Совет Министерства внутренних дел Российской Империи бесплатно разослал учебник всем врачам этого министерства, и он на долгое время стал основным руководством для подготовки врачей во всех университетах и академиях в российской империи[303]. В указанном учебнике судебную медицину автор обозначил как науку, «которая содержит в себе правила и способы, каким образом посредством физико-врачебных знаний объяснять надлежит сомнительные судебные случаи и способствовать через то правильному оных решению»[304]

В прошлом веке судебную медицину определяли, как учение о применении естественнонаучных и врачебных сведений к судебным целям. В пособии для студентов медицинских вузов «Основы судебной медицины» (1938), написанном большим коллективом авторов под общей редакцией Н.В. Попова, говорится: «Прежде судебную медицину определяли как науку, служащую медицинскими и биологическими сведениями целям правосудия», а далее: «Точное определение судебной медицины дать затруднительно. … До известной степени правильно судебную медицину можно определить как собрание теоретических и практических сведений об установлении, исключении и оценке действия различных видов внешнего насилия на организм, о смерти и нормальных посмертных процессах, о медицинской оценке судебных доказательств и методах выполнения судебно-медицинской экспертизы»[305].

На протяжении последних десятилетий судебную медицину определяют как отрасль медицины, представляющую совокупность знаний и специальных методов исследования, применяемых для решения вопросов медико-биологического характера, возникающих в деятельности правоохранительных органов, а также решения конкретных задач здравоохранения.

Непрекращающиеся споры о формулировке понятия судебной медицины во многом обусловлены объединением в нем двух отдельных, хоть и взаимосвязанных предметов – судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы.

Говоря об этих определениях, прежде всего, следует отметить, что существует судебная медицина как самостоятельная научная дисциплина, и судебно-медицинская экспертиза как практическое использование судебно-медицинских знаний при решении конкретных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике.

Судебная медицина – это наука об общих и частных закономерностях, условиях и механизмах прижизненных и посмертных явлений и процессов, происходящих в тканях и выделениях тела человека в результате воздействия на них факторов внешней среды[306].

Данная формулировка характерна для чисто медицинской трактовки понятия, она очень близка к патофизиологии и патанатомии, но очень далека от юриспруденции.

С учётом истории развития, более правильным и ёмким представляется определение проф. В.И. Акопова: «Судебная медицина — это специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, способах выявления, методах исследования и принципах оценки медицинских фактов, являющихся источником доказательств, при проведении предусмотренного законом расследования. Но это и наука, возникшая в связи с потребностями судебно-следственной практики, развивающаяся и совершенствующаяся во имя ее целей»[307].

Практическая реализация судебно-медицинских знаний осуществляется в виде судебно-медицинской экспертизы, теория и практика которой и являются предметом судебной медицины. Судебная медицина выявляет, изучает и находит пути решения медицинских задач, которые возникают в процессе расследования и судебного разбирательства. Совокупность возникающих при этом научных проблем составляет содержание судебной медицины.

В вопросе определения понятия судебно-медицинской экспертизы споров, как правило, не возникает.

Большинство авторов определяют судебно-медицинскую экспертизу как регламентированное законом научно-практическое исследование, проводимое медиками и предпринимаемое для решения конкретных медицинских вопросов, возникающих при расследовании преступлений. Наиболее полным определением, на наш взгляд, является определение, которое дает В.Л. Попов: «Судебно-медицинская экспертиза – это предусмотренное и регламентированное законом, проводимое врачом научно-практическое исследование конкретных объектов, предпринимаемое для решения конкретных медицинских и медико-биологических вопросов, возникающих при проведении конкретного дознания, предварительного следствия и судебного разбирательства»[308].

В процессе проведения судебно-медицинской экспертизы устанавливаю-тся фактические данные, которые не только представляют интерес для право-охранительных органов и суда, но могут быть полезными и для органов здравоохранения в деле профилактики различных видов травматизма, внезапной и скоропостижной смерти, при выявлении и изучении причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи и др.

Судебная медицина и судебно-медицинская экспертная деятельность взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Наиболее часто судебно-медицинские эксперты определяют причины, условия и степень вреда, причиненного здоровью человека в результате различных противоправных действий. Этот вред причиняется внешним воздействием и носит название повреждения. Как виды внешних воздействий, так и сами повреждения чрезвычайно разнообразны. Научные данные о закономерностях их возникновения, методах исследования и критериях экспертной оценки составляют содержание основного раздела судебной медицины – судебно-медицинского учения о повреждениях.

При гибели людей судебно-следственные органы интересуют причины, условия и давность наступления смерти. Научные сведения, позволяющие решать эти задачи, составляют другой важный раздел судебной медицины - судебно-медицинское учение о смерти и трупных явлениях.

Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живые люди (живые лица), трупы и различные предметы, которые служили орудиями преступления, сохранили на себе следы преступления, были объектом преступных действий, а также любые другие предметы, могущие быть средством к обнаружению преступления – вещественные доказательства.

Эти три объекта могут быть исследованы как путем непосредственного изучения, так и опосредованно по записям в различных документах. При проведении судебно-медицинской экспертизы используются как медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты, операционные журналы, рентгенограммы и т. д.), так и немедицинские – материалы уголовного дела.

При проведении судебно-медицинской экспертизы материалы дела обычно рассматривают как четвертый объект экспертного исследования. Однако эти документы в основном содержат лишь отраженные сведения о трех основных объектах: живых людях, трупах и вещественных доказательствах.

Судебная медицина не развивается в отрыве от других медицинских дисциплин, но имеет свою вполне определенную специфику. Она тесно связана с другими медицинскими науками (нормальная и патологическая анатомия, травматология, нейрохирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, рентгенология и др.), а также и с немедицинскими науками (криминалистика, химия, физика, энтомология и др.).

Рассматривая в историческом аспекте становление судебной медицины и выделяя основные критерии экспертной судебно-медицинской деятельности для нас важно проследить преемственность отдельных форм использования специальных медицинских знаний, положений судебной медицины при выявлении, расследовании и предупреждении преступных посягательств на жизнь и здоровье человека при оказании ему медицинской помощи.

В России важную роль в развитии рассматриваемого института сыграл Аптекарский приказ, который был создан в 1584 г. с целью централизации управления здравоохранением. Врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), как одна из функций Аптекарского приказа, заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья[309]. В результате такого освидетельствования составлялись «дохтурские сказки», в которых указывалось, в частности, «какой болезнью кто скорбен», «можно ль ему государеву службу служить» и т. д.[310] Как считает А.А. Мохов, это было началом зарождения несудебных медицинских экспертиз[311].

Врачи Аптекарского приказа также осуществляли экспертизу случаев ненадлежащего врачевания и освидетельствовали лиц, пострадавших от неосторожных действий недобросовестных медиков. Когда возникали конфликтные ситуации между медиками и их пациентами чиновники Аптекарского приказа проверяли истории болезни («дохтурские сказки) на предмет надлежащего оказания медицинской помощи, и таким образом, они осуществляли в определенной степени контроль за врачебной деятельностью. Эту функцию Аптекарского приказа можно рассматривать как прообраз современной как ведомственной, так и судебной экспертизы.

В качестве примера такого экспертного исследования В.П. Новоселов приводит следующий случай.

В 1674 г. лекарь М. Грек за 60 рублей взялся вылечить С. Потемкина от «кильной болезни», возникшей от удара лошадиным копытом. Во время операции вместе с опухолью лекарь удалил и яичко. С. Потемкин, уплативший авансом 20 рублей, после выздоровления отказался уплатить лекарю остальную сумму, мотивируя свой отказ тем, что тот не вылечил его, а изувечил.

В результате возникло два дела: Грек обвинял Потемкина в неуплате условленной суммы за оказанную медицинскую помощь; Потемкин обвинял лекаря Грека в причинении увечья в результате выполненной операции по удалению «килы».

Освидетельствованием Потемкина, которое было проведено в Аптекарском приказе, было установлено, что Грек действовал надлежащим образом, операцию выполнил в соответствии с существующими правилами, установленными врачебной наукой.

С Потемкина в пользу лекаря были взысканы «недоплаченные деньги»[312].

Во второй половине XVII в. зафиксированы первые случаи допросов докторов и лекарей о порядке употребления лекарств[313].

В 1733 г. в таких крупных городах как Санкт-Петербург, Москва и Рига, были утверждены штадт-физики (лица, выполнявшие функции судебных медиков). В 1737 г. был утвержден институт городовых врачей для проведения судебно-медицинских обследований (освидетельствований). В 1797 г. во всех губернских городах были учреждены врачебные управы, на которые возлагалось производство судебно-медицинских исследований. В том числе и вскрытие трупов.

В 1832 г. был издан Устав судебной медицины, урегулировавший деятельность судебных медиков. Появилась четкая структура: первая инстанция – уездные и городовые врачи, вторая – врачебные управы, третья – Медицинский Совет. Этот Устав с небольшими изменениями и дополнениями просуществовал вплоть до 1917 г.

Медицинский Совет был высшей инстанцией в сфере здравоохранения страны. В аспекте исследуемой нами темы отметим, что в его обязанности входило: рассмотрение дел о профессиональных правонарушениях врачей, освидетельствование живых лиц в случаях привлечения к ответственности врачей, рассмотрение фактов незаконного врачевания.

Следует отметить, что Медицинский Совет одновременно являлся и высшей судебно-медицинской инстанцией. В его функции входила проверка работы судебных врачей и наложение взысканий на них[314].

В советский период в разработку теоретических положений судебной медицины, касающейся вопросов оценки профессиональной деятельности медиков по оказанию МП, имевшей неблагоприятный исход, внесли свою весомую лепту такие ученые медики, как Г.И. Дембо[315], М.И. Райский[316], Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман, А.Л. Маковский[317], М.И. Каган, А.В. Шпиганович[318], Т.А. Панкова[319], Г.Я. Пеккер[320], М.Г. Сердюков[321], Ю.П. Эдель[322], Т.Д. Эпштейн[323] и др. Из современных авторов мы бы выделили И.Г. Вермеля[324], Е.Х. Баринова, И.Н. Богомолову, Ю.И. Пиголкина[325], Ю.П. Лисицына[326], В.Л. Попова[327], Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева[328], В.В. Некачалова[329] и др.

Известный ученый судебный медик М.И. Райский в своем фундаментальном труде «Судебная медицина» (1953) посвятил целую главу подробному рассмотрению вопросов экспертной оценки профессиональной деятельности медиков по оказанию МП, имевшей неблагоприятный исход. Им было выделено «два основных типа взаимоотношений между мероприятиями врача и исходом их»[330].

К первому типу автор отнес неблагоприятный исход, включающий расстройство здоровья или смерть, который зависит не от врача, а от заболевания, его характера и тяжести.

В качестве второго типа рассмотрен неблагоприятный исход так или иначе связанный или явно зависимый от определенных мероприятий врача. Выделены причины неблагоприятного исхода вследствие необоснованно поставленного диагноза и неправильного лечения. В качестве основной причины указано «недостаточное внимание врача к больному, в исключительных случаях доходящее до явной небрежности». К ненадлежащим действиям врача при постановке диагноза отнесены: «Небрежное выполнение посещений на дому, приема в амбулатории, наблюдений в стационаре, например, у больного не собирают анамнеза или у больных, особенно у детей, не осматривают рта и зева или не применяют при исследовании аускультации, перкуссии, пальпации при показаниях к этим мероприятиям. Если врач вместо исследования больного, как этого требует медицина, ограничился тем, что «взглянул» на него и поставил диагноз, как говорят, «на глазок», а диагноз оказался грубо ошибочным и обусловил вред здоровью – врач отвечает»[331] и др. «За неверный диагноз, пишет М.И. Райский, повлекший за собою неправильные медицинские мероприятия, непосредственным следствием которых был вред здоровью или увечье и смерть, врач отвечает в уголовном порядке, если причина неверного диагноза – явно небрежное отношение к больному и его заболеванию, грубо нарушающее требования медицины как науки»[332].

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медиком при осуществлении лечения, по мнению автора, может «состоять как в активном вмешательстве врача, так и в его пассивности, т. е. в отсутствии вмешательства, когда к тому были жизненные показания»[333].

Автор выделяет вопросы, на которые необходимо получить ответы при исследовании документов о лечебном процессе, имевшем неблагоприятный исход, а именно: имелись ли показания к врачебному вмешательству, правилен ли выбор лечебного мероприятия и своевременно ли и правильно ли оно выполнено и др. Также отмечает, что экстренная МП должна оказываться больным при поступлении в ЛПУ в течение 20-30 минут, промедление до 1 часа или больше требует уже выяснения причины. За неправильные лечебные мероприятия врач должен нести уголовную ответственность. М.И. Райский подробно рассматривает природу образования дефектов МП, как следствие неадекватно проведенного диагностирования больного и назначения непоказанного или противопоказанного лечения.

Обзор работы М.И. Райского представляет интерес в аспекте нашего исследования, поскольку именно в ней (в отличии от других работ на эту тему) вопросы судебной экспертной оценки врачебного процесса как профессиональной деятельности по оказанию МП рассмотрены с позиций системного подхода. Работы других авторов, в том числе и указанных выше, касались отдельных видов МП, отдельных ситуаций, возникающих при оказании МП. Они, безусловно, представляют интерес для криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного преступного события по конкретным видам МП или определенным медицинским услугам. Оценка профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи связана прежде всего с определением критериев ее качества.

На современном этапе в качестве одного из необходимых научно-обоснованных компонентов реформы здравоохранения рассматривается как учеными медиками, так и практическими работниками оптимизация качества медицинской помощи. Не без оснований медики и, прежде всего, организаторы здравоохранения считают, что именно такой подход может повлиять на повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий, так как позволит аргументировано оценить степень достижения запланированного результата врачебного процесса в целом и каждого отдельного медицинского мероприятия в частности. Экспертами ВОЗ, как мы уже отмечали, выделяются в качестве основных компонентов качества медицинской помощи: оптимально возможный научно-технический уровень, адекватность выбора и соблюдение правил выполнения медицинских технологий.

Среди требований, предъявляемых к показателям оценки качества медицинской помощи (КМП), как правило, указываются их объективность, универсальность, возможность количественного выражения, соответствие лечебно-диагностическом процессу. К показателям оценки КМП относят стандарты медицинских технологий, результаты лечения[334] и др.

На современном этапе развития отечественного здравоохранения в комплексной проблеме оценки качества МП выделяются 4 приоритетных направления:

- интегральная оценка качества лечебно-диагностического процесса (его эффективность и результативность);

- необходимый уровень медицинской помощи с использованием стандартов медицинских технологий;

- применение моделей конечных результатов (спасение жизни, восстановление здоровья, улучшение качества жизни);

- комплексная оценка результатов медицинской деятельности. Системность исследования профессиональной деятельности по оказанию МП должна предусматривать не только оценку собственно медицинской помощи, но и факторов, тем или иным способом влияющих на нее (состояние базисных элементов ЛПУ (техническое состояние медицинского оборудования, обеспеченность необходимыми лекарственными препаратам, отсутствие дефицита специалистов и т. д.), влияние социальной среды, экологии, уровень руководства лечебно-диагностическим процессом, роль больного в нем и т. д.). Выявленные дефекты этого уровня должны находить свое отражение в исследовании обстоятельств оказания МП и учитываться при оценке ее качества.

Экспертиза качества медицинской помощи в каждом конкретном случае исследования профессиональной деятельности по оказанию МП, имевшей неблагоприятный исход должна учитывать вопросы, касающиеся своевременности и необходимости диагностических мероприятий, полноты и адекватности лечебных назначений, организации преемственности в лечебном процессе, характера и степени влияния дефектов оказания МП на прогноз заболевания и др.[335]

В проблеме оценки профессиональной деятельности по оказанию помощи пациентам высока потребность в стандартизации процесса оказания медицинской помощи в виде отдельной медицинской услуги (например, вакцинация) или определенного комплекса (например, обследование больного) или системы медицинских услуг (врачебный процесс, выполненный в интересах конкретного пациента); важна роль стандартов медицинских технологий для решения вопроса о степени их соотнесения с результатом лечения. Медицинские технологии определяются как «совокупность и порядок различных мероприятий, методов диагностики, лечения, профилактики, необходимых для достижения конкретного запланированного результата»[336].

Отметим, что изучение медицинской литературы, посвященной определению понятия и критериев качества медицинской помощи, а также ведомственной и судебной экспертной практики, позволяют нам сделать вывод, что приоритетные направления в разработке критериев оценки качества медицинской помощи интенсивно разрабатываются, но в единую систему пока еще не сведены[337].

В Методических рекомендациях, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 27 апреля 1998 г. дано следующее определение: «Качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т. е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой»[338]. Не ставя перед собой задачи анализировать данное определение, так как это не входит в предмет нашего исследования, отметим только, что ориентироваться на это и подобные ему определения КМП, размытые и неопределенные по своему содержанию, не содержащие конкретных критериев, не возможно ни с какой точки зрения – ни с медицинской, ни, тем более, с правовой.

Мы солидарны с позицией тех авторов, которые, анализируя КМП как объект исследования, ориентируются на рекомендации экспертов ВОЗ (1983), согласно которым, при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества необходимо учитывать следующие четыре его компонента: выполнение профессиональных функций (технологию лечебно-диагностического процесса), использование ресурсов, риск для пациента в результате медицинского вмешательства и удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Преимуществом такого подхода является возможность четкого определения критериев надлежащего качества медицинской помощи. К их числу следует отнести: соответствие технологии лечебно-диагностического процесса современному уровню развития медицины с учетом индивидуальных особенностей пациента, оптимальность использования ресурсов медицины для достижения наилучшего для пациента результата лечения, отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствия улучшения состояния пациента в результате оказанной ему МП, обеспечение удовлетворенности пациента результатами лечения[339]. Данные критерии на современном этапе можно рассматривать в качестве эталонных для анализа подходов к определению КМП.

С учетом задач, решаемых при расследовании ятрогенных преступлений, следователю важно определить в криминалистическом аспекте возможности использования медицинских знаний в процессе осуществления криминалистического анализа профессиональной деятельности медицинских работников по оказанию МП, имевшей неблагоприятный исход.