Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Организационно-тактические особенности производства отдельных следственных действий и мероприятий, обеспечивающих предварительное расследование






В целях изыскания доказательственной информации и решения задач расследования по делу о ятрогенном преступлении могут использоваться все определенные уголовно-процессуальным законом следственные и иные процессуальные действия и розыскные мероприятия. Рассмотрим лишь наиболее специфические и сложные. К ним мы относим допрос, выемку и осмотр медицинских документов, проведение судебной медицинской экспертизы.

Самым распространенным способом получения информации, имеющей значение для расследуемого дела, является допрос, представляющий собой процесс получения показаний от лица, обладающего определенными сведениями об обстоятельствах преступного деяния.

По мнению специалистов “неуправляемый рассказ обычно дает самую полную информацию, и большая часть ее скорее всего окажется полезной “[296]

Допрос по делам рассматриваемой категории в то же время одно и самых сложных следственных действий, так как требует от следователя высокой не только профессиональной, но и общей культуры, знания психологии, умения оперативно овладевать определенным объемом медицинских познаний, владения тактико-криминалистическими приёмами и т.д. Цель допроса – получение показаний, объективно отражающих действительность и содержащих фактические данные, которые могут иметь значение доказательств.

По этим признакам выделяются: а) допрос потерпевшего или его представителя; б) допрос специалиста; в) допрос свидетеля; г) допрос обвиняемого.

В особом подходе при оценке достоверности и полноты нуждаются показания потерпевшего и подозреваемого (обвиняемого). Для первого – показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) в некоторой степени актом мщения за причиненный вред, и поэтому содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма при описании поведения и действий виновного лица. Для последнего показания есть средство защиты от выдвигаемого против него обвинения.

Допрос потерпевшего или его представителя. По делам о преступных ятрогениях при допросе потерпевшего или его представителя необходимо учитывать их особое психическое состояние, обусловленное тем, что: 1) посягательство на здоровье или жизнь было совершено в сфере профессиональной деятельности, главной задачей которой является охрана жизни и здоровья граждан; 2) в отношении человека, который, нуждаясь в сохранении ему жизни и восстановлении здоровья обратился в медицинское учреждение, рассчитывая на гарантированные Конституцией медицинские услуги, достаточные для сохранения его жизни и восстановления здоровья; 3) посягательство совершено лицом – медицинским работником, который должен был в соответствии со своей профессией и служебным положением принять надлежащие меры к спасению жизни и восстановлению здоровья потерпевшего; 4) вместо улучшения состояния здоровья потерпевшего виновный вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил вред его здоровью или смерть.

Под воздействием этих обстоятельств, оказывающих серьёзное влияние на психическое состояние потерпевшего (его представителя), формируются его показания. Страдая от последствий посягательства, он даёт показания, в которых значительную роль играют переживания, связанные с причиненным ему физическим, или психическим, или моральным вредом, социальными неудобствами и другими лишениями.

На фоне указанных переживаний, проявляется действие других психологических закономерностей, которые существенно влияют на его показания (ощущения, восприятие, память, мыслительные, волевые, эмоциональные процессы). Данное обстоятельство следователю необходимо учитывать при выборе тактики допроса потерпевшего (его представителя).

Цель допроса – получить максимальный объем знаний об элементах структуры ятрогенного преступления, которыми может обладать не только сам потерпевший, но и его представитель, как со слов первого, так и как очевидец каких-то фрагментов процесса оказания МП.

В ходе допроса потерпевшего (его представителя) выясняются вопросы:

1. Данные о потерпевшем (анкетные, личностные и др).

2. Не было ли особенностей у потерпевшего, которые могли повлиять на ход и результат МП:

2.1. Возраст потерпевшего. Влияние возраста на процесс лечения связано с тем, что токсические реакции на лекарственные вещества и препараты чаще возникают у детей и престарелых в основном за счет снижения способности к усвоению препаратов. Необходимо выяснить:

а) были ли рекомендации врача по поводу дозы назначенного лекарственного препарата или применяемого вещества, обусловленные возрастом потерпевшего, если да, то какие именно и были ли зафиксированы где-то письменно;

б) выполнялись ли эти рекомендации врача исполнителем медицинского мероприятия и/или самим потерпевшим (если потерпевший несовершенно-летний, то его родителями).

2.2. Пол потерпевшего. Назначение медикаментозного лечения без учета пола может привести к нежелательным последствиям. Так, у женщин побочные реакции на лекарственные препараты, включая летальные исходы, встречаются в два раза чаще, чем у мужчин. Объясняется это отчасти тем, что женщины употребляют противозачаточные таблетки и препараты от акушерско-гинекологической патологии, кроме того, чаще обращаются к врачу, а, следовательно, чаще принимают лекарства[297].

Не была ли потерпевшая беременна на момент обращения за МП, если да, то сообщила ли она об этом лечащему врачу, и какие рекомендации в связи с этим он ей дал по поводу назначенного лечения.

Беременность может быть фактором, влияющим на наступление неблагоприятных для пациентки последствий. Во время беременности возрастает чувствительность женщины к определенным лекарствам, которые могут также оказывать побочное воздействие на плод (например, большие дозы тетрациклина оказывают повреждающее действие на печень только у беременных, а также отрицательно влияют на образование костей и зубов у плода). Из-за приема некоторых лекарств возможна интоксикация плода с последующим возникновением дефектов развития.

Если при кормлении ребенка грудью было назначено лечение, то были ли врачом даны рекомендации по поводу того, что назначенные препараты выделяются с молоком матери и могут вызвать интоксикацию ребенка;

Выполнялись ли рекомендации врача по поводу лечения, обусловленные беременностью.

2.4. Есть ли у потерпевшего генетическая предрасположенность, если да, то сообщал ли он об этом лечащему врачу.

2.5. Нет ли у потерпевшего аллергии, если есть, необходимо выяснить:

а) наблюдались ли ранее, до обращения за МП, побочные реакции на лекарственные препараты или другие вещества, если имелись, то на какие, каким образом проявлялись;

б) сообщил ли он об этом лечащему врачу, каковы были его рекомендации и каким образом это было учтено при выборе и проведении лечения;

2.6. Какие имелись особенности развития основного заболевания и сопутствующих патологий:

а) по поводу какого заболевания потерпевший обратился за МП;

б) какие были у него жалобы при обращении за медицинской помощью;

в) выяснялись ли у него и были ли им названы хронические заболевания и ранее перенесенные.

2.7. Сообщил ли потерпевший врачу о наличии у него дурных привычек: о злоупотреблении алкоголем, приёме наркотиков.

2.8. Имел ли место факт самолечения до, в момент и после оказанной ему МП. Если да, то какие в связи с этим вещества, препараты использовались и какие мероприятия выполнялись. Было ли о них сообщено лечащему врачу и когда, какие рекомендации были от него получены на этот счет.

2.9. Имелись ли какие-либо поведенческие особенности у потерпевшего в период оказания ему МП:

а) нарушался ли им предписанный режим приема лекарств, ограничения физических нагрузок, диеты;

б) выполнялись ли им назначенные физиопроцедуры;

в) соблюдались ли рекомендации по поводу ограничений в трудовой деятельности.

2.10. Не было ли воздействия неблагоприятных внешних условий, включая химические факторы (например, сильные запахи краски и др.) и нарушения экологии в месте проживания, работы, отдыха.

3. Каков по месту и времени был процесс оказания МП, в результате которой наступил неблагоприятный исход, то есть, когда, куда обращался за МП и каков был результат этих обращений (оказывалась ли МП, получал ли направление в другие медучреждения и т.д.).

4. Как может охарактеризовать лечащего врача и других медицинских работников, участвовавших в процессе оказания ему МП, и их отношение к нему (было ли оно внимательным, заботливым и т.д.). Что может пояснить по поводу их отношения к своим профессиональным обязанностям.

5. Как осуществлялся врачебный процесс.

5.1. Какие выполнялись исследования (лабораторные, инструментальные).

5.2. Какие специалисты консультировали, каков был их диагноз, какое было рекомендовано ими лечение, было ли оно назначено лечащим врачом; если нет, то было ли им дано какое-либо объяснение по этому поводу.

5.3. Какая проводилась лекарственная терапия и её эффективность; был ли разъяснен принцип действия лекарственных препаратов, возможные побочные действия от их приема и как их не допустить.

5.4. Какое проводилось физиотерапевтическое лечение, его эффективность.

5.5. Какое проводилось хирургическое лечение:

а) где и когда проводилось дооперационное обследование и подготовка к операции;

б) сроки пребывания в реанимационном отделении;

в) непосредственный эффект операции;

г) где проводилась послеоперационная реабилитация, какие мероприятия включала в себя, их эффективность.

6. Известно ли ему что-нибудь о дефекте проведенного в его интересах врачебного процесса или конкретного медицинского мероприятия. Если да, то как допущенный дефект (травма, отравление, заражение, нарушение восприятия и др.) был объяснен лечащим врачом, другими медицинскими работниками. Как объясняет возникновение дефекта сам потерпевший.

7. Каковы обстоятельства возникновения ятрогении:

а) когда, в связи с выполнением какого медицинского мероприятия возникли симптомы ятрогении, кем, когда и каким образом были выявлены;

б) как они отразились на самочувствии потерпевшего, как он на них отреагировал;

в) сообщил ли об этом лечащему врачу, если да, то были ли последним приняты меры и какие, какой результат они имели;

г) какое объяснение возникновению ятрогении было дано медицинскими работниками, участвовавшими во врачебном процессе.

5. При каких обстоятельствах наступил неблагоприятный исход:

а) какой неблагоприятный исход имела оказанная ему МП;

б) когда и на какой стадии оказания МП он наступил;

в) какое объяснение было дано потерпевшему и его родственникам о причине наступления неблагоприятного исхода, согласны ли они с таким объяснением, какие имеют возражения;

г) когда и почему возникло мнение о ненадлежащем качестве оказанной МП и о неправильных действиях медицинских работников (кого конкретно), может ли он сказать, какие конкретно действия привели к наступлению неблагоприятного исхода МП. Может ли назвать причину ненадлежащего выполнения медработником своих профессиональных обязанностей.

Допрос свидетелей. Свидетелей можно подразделить на три группы: медицинские работники, участвовавшие в оказании помощи потерпевшему, в контроле качества МП; лица, находившиеся одновременно с пациентом в ЛПУ; родственники, друзья, знакомые потерпевшего, обладающие сведениями о состоянии его здоровья, развитии заболевания и обстоятельствах оказания ему МП.

Допрос медицинских работников. Это самая многочисленная группа, к ней относятся: медицинские работники, непосредственно осуществлявшие медицинскую помощь (лечащий врач, дежурный врач, врач-консультант, исполнители медицинских мероприятий) и контролировавшие её качество (главные врачи, его заместители, руководители и заведующие отделений и отделов, научные консультанты и др.); патологоанатомы, ведомственные эксперты качества медицинской помощи; медработники, проводившие различные исследования (биологические, гистологические и т.д.).

Круг этих свидетелей можно определить после изучения медицинской документации, а также после получения у специалиста консультации и заключения судебно-медицинской экспертизы.

Свидетели этой группы в зависимости от их осведомленности и квалификации могут сообщить следующую информацию:

по поводу какого заболевания потерпевший наблюдался в данном ЛПУ;

имелись ли особенности диагностирования и лечения указанного заболевания;

какие исследования и медицинские мероприятия проводились потерпевшему в период его нахождения в медучреждении, насколько они были обоснованы;

какая была избрана тактика и методика лечения, какое было обоснование их выбора, давались ли, кем, когда рекомендации о необходимости их пересмотра;

какие особенности протекания болезни наблюдались до и после медицинского вмешательства, какие имелись объяснения этому;

что явилось причиной возникновения дефекта МП, развития ятрогении, могла ли она и если, да, то каким образом обусловить наступление неблагоприятного исхода. Имелась ли возможность их предупреждения, устранения последствий;

каковы были результаты проверок обоснованности проводимого лечения, выводы медицинских комиссий, заключения ведомственных экспертов по поводу качества оказанной МП.

Свидетели, относящиеся к группе медработников, иногда уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги. Допрос этих свидетелей требует от следователя определенных усилий. Необходимо заранее продумать план допроса и возможность использования тактических приемов.

Допрос патологоанатома. Примерный перечень вопросов, которые следует выяснить: какова его квалификация и опыт работы патологоанатомом, какой практикуется им порядок вскрытий, какими медицинскими документами регламентируется технология патологоанатомических вскрытий и знаком ли он с ними, какова причина смерти потерпевшего, какова характеристика результатов вскрытия (объективные данные, подтверждающие концепцию патологоанатомической причины смерти), имелись ли признаки ятрогении и в чем они выражались, роль ятрогенных последствий в танатогенезе (спровоцировали наступление смерти, повысили вероятность наступления летального исхода, существенным образом не сказались на причине смерти), какие органы, почему и каким образом были изъяты для гистологического исследования, какие были применены методы гистологического исследования, чем объясняется их выбор, насколько они полны, применялась ли количественная оценка результатов гистологического исследования, были ли учтены результаты дополнительных исследований при постановке патологического диагноза.

Допрос в качестве свидетелей пациентов, находившихся одновременно с потерпевшим в ЛПУ. Они могут дать показания о визуально наблюдавшихся симптомах протекания заболевания у потерпевшего, о его высказываниях по поводу состояния здоровья и отношения к проводившемуся ему лечению, о его физических и психических страданиях, о медицинских мероприятиях, выполнявшихся потерпевшему, очевидцами которых они были, об отношении медицинского персонала к потерпевшему.

Допрос в качестве свидетелей родственников, друзей, знакомых, которые навещали потерпевшего в период болезни. У них можно выяснить: в течение какого периода и на что (на боли какого характера) жаловался потерпевший, в какие медицинские учреждения он обращался ранее, и какая в них оказывалась ему помощь, каковы были её результаты, не пользовался ли он одновременно услугами нескольких специалистов, каково было состояние его здоровья до и после проведенного ему медицинского мероприятия, в какой период резко ухудшилось его самочувствие, видят ли они причинно-следственную связь между конкретным медицинским мероприятием и неблагоприятным исходом, если да, то на каких их личных наблюдениях основан такой вывод.

Допрос подозреваемого. Успех допроса во многом зависит от его подготовки, в ходе которой должна быть тщательно изучена медицинская и нормативно-справочная документация, получены подробные разъяснения о проведённом лечении, выполненных медицинских мероприятиях и имевших место дефектах МП, а также получены данные о личности подозреваемого (квалификация, опыт работы, черты характера, привычки и т.п.). Важно также знать обстановку и условия, в которых проводился врачебный процесс, а также ситуацию, предшествовавшую началу его осуществления и выполнения медицинского мероприятия (проводилось оно по жизненным показаниям, была ли это плановая операция, имелось ли согласие потерпевшего и т.д.). Это даёт возможность оценить, насколько правдивы показания допрашиваемого. Особенностью допроса подозреваемого по делам о неосторожных ятрогенных преступлениях является максимальная детализация его показаний. Вначале желательно дать ему возможность в свободном рассказе изложить очень подробно все обстоятельства события, задавая лишь только уточняющие вопросы. После этого желательно с участием специалиста (эксперта) допросить по вопросам, интересующим следствие.

В плане допроса надлежит предусмотреть возможные варианты защиты и подготовить материалы для их опровержения.

Для подозреваемых по таким делам характерны заявления, что произошёл несчастный случай, что у потерпевшего были физиологические особенности или патология органов, что отсутствует причинно-следственная связь между неблагоприятным исходом и осложнением, обусловленным его профессиональными действиями и т.п. Иногда подозреваемый признаёт, что совершил, так называемую, “медицинскую ошибку” по неопытности, по причине сложности вмешательства и т. д., но не преступное деяние. На этом в большинстве случаев и построены версии защиты по уголовным делам о неосторожных ятрогенных преступлениях. Однако в уголовном законодательстве нет такого основания для освобождения от уголовного преследования, как “ врачебная” или “медицинская ошибка”.[298]

При допросе подозреваемого прежде всего выясняются вопросы, связанные с его профессиональной подготовкой и деятельностью. Особенно подробно необходимо допросить по технологии медицинского мероприятия или стадии врачебного процесса, при выполнении которого возник дефект, но безотносительно к предмету конкретного ятрогенного события. После выяснения этих вопросов ознакомить обвиняемого с записью его показаний, дать их подписать, а затем перейти к допросу по обстоятельствам выполнения конкретного медицинского мероприятия, определенной стадии врачебного процесса, в ходе которого по версии следствия мог быть причинён вред потерпевшему. Такое построение допроса порой лишает допрашиваемого возможности в последующем ссылаться на свою недостаточную квалификацию, на отсутствие опыта, специальных знаний, на незнание медицинских стандартов и т.п.

Если подозреваемый приводит какие-либо данные или ссылается на конкретные обстоятельства, в силу которых он был лишён возможности оказать качественную медицинскую помощь, следователь обязан тщательно проверить эти обстоятельства. Выяснить, имелись ли они на самом деле, каким образом и насколько интенсивно могли повлиять на возникновение ятрогенного осложнения, приведшего к неблагоприятному исходу.

Ссылка подозреваемого на незнание или недостаточное знание симптоматики и особенностей протекания болезни, а также правил проведения медицинского мероприятия, на недостаточную квалификацию должны оцениваться исходя из положения “мог ли... должен ли был...” в таких случаях после получения консультаций у специалиста или эксперта провести с участием последнего повторный допрос подозреваемого. Получить правдивые показания удаётся редко, как правило, он утверждает, что невиновен и не признаёт причинно-следственной связи между своими действиями и наступившим неблагоприятным исходом. Поэтому при постановке вопросов важно использовать заключение специалиста и экспертов, содержащих информацию о медицинской стороне развития ятрогенного процесса, механизма причинения вреда, а также показания потерпевшего и свидетелей, которые могут “высветить” какие-то личностные качества субъекта и особенности его отношения к своим профессиональным обязанностям.

С момента установления лица, подозреваемого в совершении преступной ятрогении, начинается новый этап расследования, нацеленный на увеличение объема доказательственной информации, на углубление и уточнение её содержания, на ликвидацию пробелов в знаниях, касающихся медицинской характеристики механизма посягательства и наступления его последствий, устранение противоречий. Важная криминалистическая задача на этом этапе – осуществить достаточную по объему и всесторонности проверку версии о возможности совершения данного ятрогенного преступления данным конкретным лицом и на основе собранных доказательств опровергнуть либо подтвердить её.

Допрос обвиняемого – важное следственное действие по изобличению указанного лица в содеянном.

По делам о ятрогенном преступлении данное следственное действие проводится неоднократно, так как цель и характер действий обвиняемого, с одной стороны, обусловленных его профессиональной деятельностью, а с другой, инкриминируемых ему как виновных, порождая болезненную реакцию на задаваемые вопросы, раздражение по поводу своего процессуального положения по уголовному делу и, как следствие этого, нежелание давать четкие показания по существу предъявляемого обвинения, создает конфликтный характер отношений со следователем. Поэтому при допросе желательно применять метод убеждения, акцентируя внимание на положительные стороны личности допрашиваемого. Последний, как правило, дает заведомо ложные показания, проявляет неискренность и пытается убедить следователя в своей невиновности, объясняя неблагоприятный исход оказанной помощи пациенту объективными причинами, которые он не мог и не должен был предвидеть. Причины эти могут быть самые различные, по ходу следствия с учетом получаемой информации обвиняемым могут выдвигаться каждый раз новые версии о них.

Основные вопросы, выясняемые в ходе допроса обвиняемого: каков был мотив и причины избрания определенной методики и тактики лечения или выполнения медицинского мероприятия. Результат допроса во многом зависит от умения следователя формулировать вопросы и тактически грамотно пользоваться этим средством получения информации. При подготовке вопросов желательно воспользоваться помощью специалиста, обсудить с ним не только содержание вопросов, но и сгруппировать их на основные, дополнительные, начальные, промежуточные, детализирующие, контрольные. Начинать уличать стоит после того, как все сказанное обвиняемым записано в протокол допроса и им подписано. Показания должны записываться подробно, с уточнением технологии медицинских мероприятий, медицинских терминов, аргументации принятых решений по выбору диагностических исследований, методов лечения, преемственности, реабилитации, профилактики заболевания.

Психологически сильным аргументом при допросе является предъявление обвиняемому доказательств выявленных актов противодействия следствию с целью сокрытия следов преступного поведения. Например, факта фальсификации медицинских документов.

Иногда ситуация может быть изменена в плане признания обвиняемым своей вины в неосторожном поведении после проведения ему очной ставки с потерпевшим. Последний должен четко изложить показания, касающиеся тех действий виновного, которые, по его мнению, обусловили ятрогенный дефект, ятрогению и нежелательный исход оказанной МП. Так относительно ятрогенных последствий у пациента на очной ставке следует выяснить, как вел себя обвиняемый:

- во время обследования и лечения до появления признаков ятрогении;

- в период, когда появились первые симптомы ятрогении;

- во время жалоб больного на ухудшение самочувствия;

- после обнаружения нежелательных ятрогенных последствий;

- после наступления неблагоприятного исхода оказанной МП.

Показания потерпевшего по поводу указанных обстоятельств могут, изобличив обвиняемого в ненадлежащем исполнении им своих профессиональных обязанностей, внести определенные позитивные коррективы в дальнейшие его показания по факту признания предъявленного ему обвинения.

По делам этой категории большое значение имеет исследование версии защиты обвиняемого.

Можно выделить следующие основные версии, которые приводятся обвиняемыми в свою защиту:

- МП оказывалась в условиях, которые могут быть признаны как обстоятельства, исключающие виновность (состояние крайней необходимости, обоснованный профессиональный риск, стечение непредвиденных обстоятельств (казус, несчастный случай);

- на исход МП повлияли особенности организма потерпевшего (пациента), которые нельзя было заранее выявить или предвидеть, либо его ненадлежащее поведение, которое невозможно было не допустить или пресечь, либо тяжесть, неизлечимость болезни, либо отсутствие материальных или научно-технических возможностей оказать качественную МП.

Заранее подготовленные версии могут быть квалифицированными, сопряженными с созданием фиктивных доказательств либо с утратой, уничтожением улик и простыми, хоть и обдуманными заранее, но содержащими голословные ссылки на какие-либо несущественные обстоятельства и факты.

В ходе проверки версии защиты обвиняемого необходимо:

- подробно зафиксировать её в протоколе допроса с уточнением, какие носители информации могут быть подтверждением приведенных доводов защиты, и получить по этому поводу консультацию у специалиста и/или допросить судмедэксперта;

- при необходимости назначить дополнительную СМЭ КМП;

- получив информацию от специалиста или эксперта или заключение дополнительной экспертизы, повторно допросить обвиняемого по выдвинутой им версии защиты до ознакомления с экспертным заключением и после.

Версия защиты может и не быть ложной, а оказаться реальной, когда приведенным доводам находится объективное подтверждение. В этом случае необходимо всесторонне исследовать причины и обстоятельства появления в уголовном деле доказательств, позволивших заподозрить невиновное лицо в совершении преступной ятрогении.

При допросе подозреваемого (обвиняемого) желательно выяснить:

1. Анкетные данные.

2. Данные о профессиональной и специальной медицинской подготовке, общий медицинский стаж и специальный стаж работы.

3. Знание технологии определенного вида МП или определенного медицинского мероприятия, имевшего неблагоприятный для потерпевшего исход.

4. Характеристику личности потерпевшего, наличие у него индивидуальных и поведенческих особенностей.

5. Описание патологии, имевшейся у потерпевшего.

6. Где, когда и при каких условиях потерпевшему оказывалась МП.

7. Каким было его обоснование проведенных потерпевшему клинических исследований.

8. Каким было его обоснование процесса диагностики.

9. Каково обоснование поставленного им клинического диагноза.

10. Причины несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.

11. Каким было обоснование назначенного потерпевшему лечения.

12. Каким образом осуществлялось наблюдение за динамикой развития болезни и влияния на его ход проводимого лечения, какие проводились с этой целью исследования, каким образом оценивались данные их результатов, каковы аргументы сделанных выводов.

13. Как может объяснить причину возникновения ятрогенного дефекта (травмы, отравления, заражения, нарушения восприятия) и какие меры им были приняты к его устранению. Какие имеются об этом записи в истории болезни. Если дефект не был устранен или несвоевременно устранен, какие тому есть у него объяснения.

14. К каким нежелательным последствиям (ятрогении) привел допущенный дефект оказания МП.

15. Когда (своевременно, с запозданием), кем и каким образом были выявлены симптомы ятрогении. Какие меры и своевременно ли были предприняты к установлению причины их появления и устранению этих причин. Можно ли было не допустить наступления ятрогении, какие для этого меры были предприняты им, если меры не были или не своевременно предприняты, какое имеется тому объяснение.

16. Какая была причина наступления неблагополучного исхода оказанной потерпевшему медицинской помощи, обусловлена ли она ятрогенией.

17. Какие и почему были допущены им нарушения правил МП и их влияние на возникновение дефекта, развитие ятрогении, наступление неблагополучного исхода.

18. Имелись ли реальные условия оказания качественной МП потерпевшему, если нет, что этому препятствовало, какие им предпринимались меры к улучшению ситуации, как это отражено в истории болезни, в других документах.

19. Каково его объяснения причинно-следственной связи между допущенным им нарушением правил МП, возникшим дефектом, развившейся ятрогенией, непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода.

20. На какие в свою защиту может указать обстоятельства оказания МП, которые исключают его уголовную ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей (действовал в состоянии крайней необходимости, обоснованного профессионального риска, имело место невиновное причинение вреда, т.е. несчастный случай).

Выемка и осмотр медицинских документов. Документ как объект криминалистического анализа – это носитель зафиксированной в нем информации о целенаправленной человеческой деятельности, отображающей какое-либо реально существовавшее или существующее событие, явление и т.д.[299].

Работа с медицинскими документами по делам рассматриваемой категории преступлений является важной частью методики расследования. Объём и направление исследования документов определяются задачами предварительного следствия: выяснением обстоятельств преступления; определением круга виновных лиц; закреплением доказательств.

Это одна из самых сложных и трудных задач, которые следователю приходится решать в процессе расследования ятрогенных преступлений. Объясняется это, в первую очередь, спецификой медицинской деятельности, а также отсутствием методических рекомендаций для следователей о методах исследования медицинских документов. Если работе с документами не придаётся должное значение, это как правило, приводит к существенным недостаткам и просчетам следствия.

Медицинскую документацию можно разделить на четыре группы: нормативную правовую: Федеральные законы, Указы президента РФ, Постановления правительства РФ, распоряжения по Министерству здравоохранения и т. д., регулирующую отношения в сфере охраны здоровья граждан; административную: положения, приказы, распоряжения и т.д. по ЛПУ, относящуюся к профессиональной медицинской деятельности; технологическую: медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, аннотации и т.д., регулирующую процесс оказания МП; производственную (по оказанию МП), в которой фиксируются сведения о процессе оказываемой пациенту медицинской помощи. Производственная группа представляет собой медицинские документы, содержащие информацию, являющуюся основным объектом криминалистического анализа. К ним относятся: история болезни, карта амбулаторного больного, протокол операции, операционный журнал, карта анестезиологического пособия, анестезиологический журнал, журнал рентгеновских исследований, журнал лабораторных исследований, протокол гистологических исследований, журнал гистологических исследований, журнал эхокардиологических исследований, журнал электрокардиологических заключений, перфузионная карта, перфузионный журнал, реанимационная карта, журнал патологоанатомических вскрытий, журнал гистологических заключений, журнал анализа летальных исходов, журнал лечебно-контрольных комиссий и многие другие медицинские документы.

Документальное оформление сопровождает больного с момента приёма у врача в поликлинике, вызова врача скорой помощи или поступления в стационарное лечебно-профилактическое учреждение до выписки и закрытия больничного листа или оформления инвалидности. В случае летального исхода составляется акт патологоанатомического вскрытия, заключение ведомственной

экспертной комиссии о качестве проведенного лечения, выносится решение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).

Исследование медицинских документов имеет исключительно важное значение для выявления неосторожных действий медработника, механизма посягательства на здоровье или жизнь пациента, последствий ятрогенного деяния и последующего полного, объективного и всестороннего изучения преступного события.

По документам можно обнаружить следы ятрогении, её сокрытия, виновных лиц, установить конкретные лекарства, процедуры, манипуляции, вмешательства, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход, то есть получить информацию о важных обстоятельствах преступления. Поэтому следует своевременно принимать меры к тому, чтобы документы не были утрачены или фальсифицированы.

Как доказательства документы выступают в уголовном деле тогда, когда в них излагаются фактические данные, имеющие значение для установления обстоятельств преступления (ст. 88 УПК РФ). Придавая важное значение документам, уголовно-процессуальный закон предусматривает особый порядок их получения и исследования. Это требование закона должно строго соблюдаться, так как в противном случае документы могут быть не признаны судом доказательствами.

Важность изучения содержания документов определяется тем, что они есть средство фиксации и воспроизводства реального процесса оказания МП, сопровождавшей его и имевшей место до и после его проведения в объективной действительности. Исследование документов в процессе предварительного следствия позволяет следователю проследить мысль её составителя, сделать выводы о направленности его действий, аргументации выбора средств и способов выполнения назначенного лечения и проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий. В документах изложены конкретные обстоятельства лечения, диагностики и профессиональной оценки данных их результатов. По документам можно проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи. Только это даёт возможность установить само событие, понять его содержание, правильно оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи. Документы называют “немыми свидетелями”. При правильном их анализе можно получить объективную картину произошедшего.

В то же время следует особо подчеркнуть, что недопустима переоценка значимости документа и бесспорное признание факта лишь потому, что сведения о нём содержатся в документе. Каждый документ нуждается в свою очередь в объективной и всесторонней проверке. И для этого у следователя имеется достаточно средств.

Выемка медицинской документации должна быть первоначальным следственным действием, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату. Перед проведением выемки желательно получить консультацию у специалиста-медика по вопросам:

1. В каких документах должен быть отражен оказанный пациенту (потерпевшему) вид медицинской помощи, где могут находиться эти документы. Следует иметь ввиду, что факт выполнения медицинского мероприятия может быть отражен в двух и более медицинских документах. Например, описание проведения операции будет содержаться в истории болезни и в операционном журнале; данные гистологических исследований заносятся в протокол гистологических исследований, который вклеивается в историю болезни, и в журнале гистологических исследований.

2. Какие возможны способы сокрытия и фальсификации медицинских документов. Ниже мы рассматриваем некоторые из них.

Оптимальный вариант проведения выемки медицинских документов с участием медика-специалиста.

Осмотр медицинской документации также необходимо проводить на начальном этапе расследования. Его особая эффективность заключается в том, что он даёт возможность проанализировать информацию, содержащуюся не в одном, а в целом комплексе документов, и составить более-менее вероятную картину о ятрогенном явлении, по частичкам вычленяя, собирая и упорядочивая ценные фактические данные. Учитывая, что медицина есть специфический вид профессиональной деятельности, осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием специалиста медика. Это избавит от непонимания медицинских терминов, позволит понять характер и необходимость оказанного пациенту вида медицинской помощи, а также сориентироваться относительно того, какие этапы врачебного процесса и отдельные медицинские мероприятия могли иметь высокий риск возникновения дефекта МП и ятрогении, какие факторы, связанные с действиями лечащего врача или другого медицинского работника, участвовавшего во врачебном процессе, а также индивидуальные особенности пациента могли повлиять на развитие нежелательных и неблагоприятных последствий МП.

Криминалистическое исследование медицинских документов, содержащих информацию об оказанной МП, следует проводить полно, всесторонне, сочетая при этом визуальные методы осмотра и логический анализ текста. В случаях выявления признака подделки (исправления, дописки) необходимо использовать методы технико-криминалистического исследования документов.

Фальсификация медицинских документов – явление довольно распро-страненное. Так, больному с бронхиальной астмой врач скорой медицинской помощи ввел морфин, который вызвал остановку дыхания у больного. После остановки дыхания врач вызвал реанимационную бригаду для госпитализации больного в реанимационное отделение ЛПУ, по совету ответственного врача смены в сопроводительном талоне он факт применения морфина не указал, талон по оказанию МП был уничтожен ответственным врачом смены и выписан взамен него другой, в котором не было сведений о применении морфина. Причина смерти была установлена по анализу первичной карты вызова скорой медицинской помощи, где имелась запись о применении морфина.

Когда неверно описывается в медицинской документации событие, то имеет место описательный фактор сокрытия и фальсификации информации. Например, с целью сокрытия информации об истинной причине возникновения ятрогенной патологии неверно описывается процесс оказанной МП и/или не указываются использованные при этом лекарственные препараты. Так, в истории болезни больной с кардиогенным коллапсом (падение артериального давления из-за резкого снижения сократительной функции сердца) был введен адреналин, спровоцировавший остановку сердца (фибрилляцию желудочков), явившуюся непосредственной причиной смерти. Запись в истории болезни была изменена, переписана страница с назначением препарата, сведения о введении препарата были получены из журнала учета сильнодействующих средств реанимационного отделения.

Аналитический фактор сокрытия или фальсификации информации, когда по существу неверен проведенный анализ, неправильно учтены причинно-следственные связи элементов события. Так, в одной из больниц города была проведена лечебно-контрольная комиссия по анализу случая смерти 36-ти летнего больного от аритмического коллапса на фоне одномоментного введения финоптина и обзидана (препаратов резко снижающих сердечный выброс), на ЛКК был сделан вывод о том, что смерть больного наступила от сердечной недостаточности вследствие основного заболевания, таким образом комиссия скрыла факт лекарственной ятрогении, а именно: не оценила значение вышеуказанных препаратов в развитии острой сердечной недостаточности.

Синтетическая фальсификация, когда неверен синтез, делается неправильный вывод. Так, на одной ЛКК был разобран случай тромбоза протеза с нарушением запирательной функции, тромбоз протеза наступил вследствие нарушения режима антикоагуляции: отмены препарата по рекомендации врача. В выводах ЛКК этот факт был скрыт. Причину неблагоприятного исхода МП оценили как дефект протеза, лечение признали правильным.

Вопросы, выясняемые при выемке и осмотре медицинских документов:

1. В каких документах содержится информация об оказанной медицинской помощи потерпевшему, где она находится.

2. Является ли эта документация исчерпывающей.

3. Правильно ли документы оформлены, нет ли в них исправлений, дописок и других признаков, свидетельствующих о возможной фальсификации.

4. Соответствует ли содержание записей в медицинском документе установленным требованиям по объему информации и её качеству.

5. Согласно имеющимся записям, какая медицинская помощь была оказана потерпевшему.

6. Какие записи, содержат сведения о нарушении правил оказания МП.

7. Какие записи имеют данные о дефекте МП, возникновении ятрогении, её развитии и о мерах по их устранению.

8. Кто оказывал МП, допустил нарушение, выявил дефект МП, симптомы, развитие и последствия ятрогении, принял меры к их устранению или мог принять, но не сделал этого.

9. Какие выводы были сделаны лицами, органами, контролирующими качество оказанной МП, о причинах неблагоприятного исхода, какие были приняты меры.

В ходе осмотра могут появиться и другие вопросы, касающиеся специфики выполненных диагностических исследований и проведенного в интересах пациента лечения.

Каждое процессуальное действие, есть определенная законом модель, эффективное применение которой на практике во многом обусловлено ее психологическим и криминалистическим содержанием, умелое использование которого способствует оптимизации процесса расследования. Любое следственное действие и мероприятие, обеспечивающее расследование, максимально информативно тогда, когда оно воспринимается и осуществляется следователем как процесс его информационного взаимодействия «с объектами (лицами, предметами, следами и т.д.) его тактического воздействия», как процесс «деятельностного типа (деятельности внутри другой, более широкой системы деятельности – предварительного расследования)[300].

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.