Криминалистическое понятие ятрогенного преступления

Главной категорией системных исследований преступного события в целом и криминалистического системного анализа преступного посягательства в частности является понятие «система преступления». Как и по многим другим важнейшим вопросам в криминалистике, согласие среди ученых по поводу определения криминалистического понятия преступления как системы объективной действительности не достигнуто. Наблюдается определенное расхождение мнений относительно определения основных требований, предъявляемых к этому понятию, что, по нашему мнению, отнюдь не способствует разработке научных основ для создания эффективных методик расследования преступлений отдельных видов или определенных групп, вносит противоречивость и нелогичность в определения других криминалистических понятий.

Наша позиция относительно важности определения криминалистического понятия преступлений определенной группы (вида) основана на том, что рекомендациям по методике их расследования должны предшествовать не оценочные критерии и квалификационные признаки, указанные в статьях уголовного кодекса, а максимально приближенное к действительности, всестороннее и полное описание исследуемого «объекта».

Основная гипотеза определения криминалистического понятия преступления состоит в том, что концептуальное осознание преступного происшествия как явления в прошлом должно совпадать с его содержанием, и последнее не может быть отделено от первого.

В философской литературе отмечается, что к системе относятся только те объекты (явления, вещи, процессы, отношения), которые принимают непосредственное участие в созидании свойств системы; их взаимодействие и создает систему во всей её определенности, со всеми её количественными и качественными характеристиками.

Элементы[193] преступления “наращиваются” в определенной последовательности, которая может быть различной для разных видов преступлений и разных категорий преступников. Каждый из элементов не появляется сразу в законченном виде – он “конструируется” в процессе взаимодействия с другими элементами.

Предмет посягательства, орудия, иные материальные предметы и вещи, используемые как средства преступления, оставаясь при его совершении объектами окружающей среды, вместе с тем переходят в систему преступления в качестве её элементов. Реализуя в ней те стороны, отношения и функции, которые соответствуют природе данной системы, значимы для её возникновения и функционирования. В систему преступления включаются также некоторые и другие объекты окружающей среды, которые охвачены активностью преступника и его партнеров по взаимодействию, участвуют в этом взаимодействии и образовании следов и последствий преступления. Из этого можно сделать вывод о том, что в систему преступления следует включать преступника и те объекты окружающей его среды, которые влияют на образование интегративных свойств данной системы, являются необходимыми для её существования.

Прежде чем формулировать определение криминалистического понятия преступления как реальной материальной системы объективного явления, необходимо обратиться к научным исследованиям понятия «система».

В ряде работ на основе анализа различных концепций общей теории систем и разных вариантов системного подхода, обобщены различные определения понятия «система» и выделены существенные признаки (свойства и отношения) системы. Так, по определению, содержащемуся в работах И.В. Блауберга, В.Н. Садовского и Э.Г. Юдина, системой является «совокупность элементов, находящихся в отношениях и связях между собой и образующих определенную целостность, единство»[194].

О. Шабров под системой понимает совокупность элементов, соединенных отношениями, порождающими интегративное, т.е. системное свойство, отличающее данную совокупность от среды и приобщающее к этому качеству каждый из ее компонентов[195].

Ю.А. Урманцевым и В.Н. Садовским был проведен анализ множества имеющихся определений системы и сделана попытка найти общий методологический подход к построению различных определений системы[196]. Авторы пришли к выводу, что разнообразие определений обусловливается ориентацией, как на разные типы систем, так и на решение разных задач.

В своем исследовании мы ориентируемся на те положения учений о системе и системного подхода, которые позволяют нам выделить специфические признаки преступного посягательства на жизнь и здоровье человека при оказании ему медицинской помощи как реальной системы и через них определить криминалистическое понятие ятрогенных преступлений как определенной группы криминальных деяний, совершаемых в сфере предоставления медицинских услуг.

В качестве базового берем определение системы как множества элементов, находящихся в отношениях и связях, которые образуют определенную целостность, единство[197].

Для того чтобы дать определение криминалистическому понятию преступления как материальной системе, по нашему мнению, необходимо введение такого понятия как «криминальная система», под которой подразумевается система любого преступного посягательства. Пока отсутствует строгое, однозначное и корректное определение этого понятия, затруднительно дать определение, которое относилось бы ко всем видам преступных (криминальных) систем без исключения и вместе с тем четко выделяло бы их из явлений другого рода.

На наш взгляд, подходы к определению криминальных систем с некоторой условностью можно разделить на три группы: [198]

1. Криминальная система как комплекс процессов и явлений, а также связей между ними; существует объективно, но его динамика зависит от субъекта преступного посягательства. Выделяются элементы системы, а сама система выделяется из среды. Такой подход дает возможность вычленить структуру преступного деяния и подвергнуть ее ретроспективному криминалистическому системному анализу, что позволяет выявить механизм посягательства и установить причинно-следственную связь в качестве элемента объективной стороны преступления.

2. Криминальная система как способ исследования. Криминалист разрабатывает криминальную систему как некоторое абстрактное отображение реального явления. В этой трактовке понятие криминальной системы смыкается с понятием информационной модели преступного посягательства, т. е. с криминалистической характеристикой.

3. Криминальная система является искусственно создаваемым комплексом элементов, предназначенным для решения сложных задач научной и практической деятельности: разработки научно обоснованных методик расследования преступлений и непосредственно самого расследования, как профессиональной деятельности. Следовательно, мы не только выделяем из среды криминальную систему, но и синтезирует ее. Таким образом, криминальная система является реальным явлением и одновременно абстрактным отображением связей действительности[199].

В криминалистической литературе выделяют понятие механизма преступного события, исследование которого, по мнению авторов, является непременным условием успешного расследования преступлений, оставивших материальные следы в окружающей обстановке[200].

Исследование механизма расследуемого события связано с изучением практически всех аспектов совершенного преступления. О внутренней структуре деятельности преступника можно судить, только реконструировав ее внешнюю структуру по материальным следам на месте происшествия, что входит в задачу анализа механизма расследуемого события. Все материальные объекты и участники преступного события (субъект преступления, жертва, иные лица, предмет и орудия (средства) преступления, место события) должны рассматриваться как взаимодействующие элементы целостной системы механизма события. Сложная система взаимодействия механизма расследуемого события с окружающей средой отражается в материальной обстановке, и образует следовую картину события, представляющую основной источник криминалистически значимой и доказательственной информации.

Соглашаясь с указанными положениями, хотелось бы отметить, что, рассматривая преступление как систему сложную и многоуровневую, по нашему мнению, следует выделять систему преступного события, систему преступного деяния, структуру системы преступления, а отталкиваясь от них – механизм[201] преступного события, механизм преступного деяния, механизм непосредственного посягательства (например, причинения вреда или смерти). Каждое из этих явлений в зависимости от уровня исследования выступает и в качестве системы и в качестве механизма. Система преступного события (макросистема) включает в себя систему преступного деяния (микросистема), которая по своему структурному содержанию является механизмом преступного события. Система преступного деяния (макросистема) включает в себя механизм преступного посягательства (микросистема) и т. д. Например, событие «убийство», оно включает в себя деяния: 1) предшествующие убийству (например, знакомство, совместное распитие алкогольных напитков, начало ссоры (конфликта), подыскание орудия и т. д.); 2) нанесение повреждений (например, вначале избиение, затем попытка задушить, а потом нанесение колото-резанных ран, расчленение еще живой жертвы и т. п.); 3) сокрытие следов убийства (например, расчленение и упаковка частей трупа, поиск транспортного средства, вывоз в укромное место, закапывание трупа, обезображивание лица трупа и т. п.). В качестве механизма события выступает посягательство на жизнь жертвы – комплекс действий по причинению ей повреждений (избиение, удушение, нанесение колото-резанных ран, расчленение еще живой жертвы и т. д.). В качестве механизма посягательства на жизнь выступает комплекс жизненно-опасных повреждений, детерминировавших наступление смерти (например, колото-резанные раны в живот с повреждением внутренних органов, вызвавшим сильное кровотечение, и в сердце, с повреждением предсердий, вызвавшим остановку сердца, каждое из этих повреждений само по себе смертельно). Далее устанавливается причинно-следственная связь между факторами механизма причинения смерти: повреждение → последствия повреждающего фактора → обусловленная ими непосредственная причина летального исхода → смерть. Эту цепочку проследим теперь по медицинским показателям: колото-резанная рана в область сердца → повреждение предсердий → сердечно-сосудистая и легочная недостаточность → остановка сердца, дыхания и умирание мозга. Механизм совершения преступления – это динамика структуры[202] преступления, обусловленная всей совокупностью корреляционных связей структурных элементов, выступающих в процессе совершения преступного деяния в качестве его факторов[203].

Преступления одного вида или одной группы обычно сходны по большому количеству типичных признаков. Отдельные выявленные признаки действий заподозренных могут возникнуть независимо от других, но для большинства из них характерно наличие определенной доминантности, что обусловлено физической и психической деятельностью субъекта в одном направлении, а именно для достижения определенного общественно опасного, противоправного результата. Если говорить о преступлениях, совершаемых вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, служебных функций, то специфичными будут механизмы совершения деяния и непосредственного посягательства, определяющих структуру способа преступления. Признаки, позволяющие высветить факторы, детерминировавшие весь процесс преступного посягательства, имеют криминалистическую значимость и именуются как криминалистические. Определенный вклад в формирование кримпризнаков вносят и внешнесредовые факторы. В большинстве случаев вариативность признаков посягательства является результатом совместного действия совокупности внутрисистемных факторов и факторов внешней среды.

Исследование механизма функционирования системы посягательства, особенно совершенного в условиях неочевидности, повышенной сложности (к которым относятся ятрогенные преступления) должно вестись по двум направлениям:

1) в сторону «углубления» анализа внутрисистемных факторов: признак: свойства → отношения. Признак – это то, что указывает на объект, то, при помощи чего его можно опознать. Признаки элементов проявляются через их свойства и отношения. Совокупность признаков – это характеристика объекта (явления), указывающая на наличие или отсутствие у него определенных свойств или отношений с другими объектами (явлениями);

2) учета влияния факторов среды: социальной обстановки, экономических, экологических и других условий. Технология такого изучения обстоятельств преступного события представляет собой многофакториальное исследование; оно позволяет объективно и детально установить внутренние и внешние связи, как отдельных элементов системы, так и самой системы преступления в целом. Основными методами многофакториального криминалистического исследования преступления являются моделирование, комплексный подход, системный, программно-целевой и поэлементно-факторный анализы и др.

Указанные методы в комплексном их применении позволяют осуществить три уровня многофакториального исследования обстоятельств преступного события: системы преступной деятельности, иерархической структуры преступного деяния и механизма посягательства. Такая система исследования дает возможность наполнить криминалистическим содержанием процесс доказывания: получения, изучения и оценки доказательств.

Система преступной деятельности охватывает помимо самого преступного деяния также и те явления, события, действия, которые имели с ним связи, несмотря на то, что одни из них предшествовали совершению преступления, другие развивались параллельно с ним или происходили после его совершения. Например, врач анестезиолог перед операцией, в ходе которой он совершил вследствие небрежности и легкомыслия преступление, распивал спиртные напитки с главврачом в его кабинете, в операционную пришел в состоянии алкогольного опьянения; в ходе операции выяснилось, что необходимая для проведения реанимационных мероприятий аппаратура, за состояние которой он отвечал, оказалась неисправной, так как он своевременно ее не отправил на контрольную проверку; на замечания членов хирургической бригады по поводу того, что своими неадекватными действиями он причиняет оперируемой повреждения, реагировал в грубой агрессивной форме. После операции, в ходе которой от его действий погибла молодая женщина, он фальсифицировал медицинские документы, инициировал несоответствующее действительности по своему содержанию оформление протокола патологоанатомического вскрытия и т.д.

Указанное событие преступления включает в себя действия субъекта как связанные непосредственно с преступным деянием, так и с его действиями, которые предшествовали посягательству и которые были направлены на сокрытие его следов.

Иерархическая структура преступного деяния (ИСПД) включает в себя элементы системы преступления, характерные для конкретного вида или группы преступлений, которые находятся в корреляционной зависимости между собой и обеспечивают развитие процесса посягательства, определяют специфику его механизма. Иерархическая структура преступного деяния по своей сути есть диаграмма, изображающая схематичное соотношение факторов, детерминирующих наступление общественно опасного результата противоправных действий (актов, поведения, деятельности).

Значение определения иерархической структуры преступного деяния заключается в последовательном и логически оправданном исследовании ее каждого элемента, как мы уже ранее указывали, по схеме: признак → свойство → отношения. Такое направление исследования позволяет уставить не только характер, но и содержание причинно-следственных отношений между факторами, детерминировавшими наступление общественно опасного последствия противоправных действий и максимально исключить необоснованные выводы об отсутствии или, наоборот, о наличии причинно-следственной связи между деянием и его последствием; оптимально гарантирует принятие обоснованного решения по уголовному делу.

Использование поэлементо-факторного анализа при изучении данных проведенного исследования эмпирического материала позволило построить развернутую диаграмму иерархической структуры ятрогенных преступлений, которая, на наш взгляд, может рассматриваться как криминалистическая модель ятрогенного преступления.

Анализ факторов по уровням иерархической структуры системы преступления дал возможность вывести общую формулу поиска элементов, образующих систему ятрогенного преступления и частные формулы поиска факторов, составляющих содержание каждого отдельного элемента системы преступления.

Предназначение модели заключается в определении направлений и объёма криминалистического анализа с целью получения ориентирующей и доказательной информации по конкретному уголовному делу.

Модель позволяет предполагать наличие определенной группы общих факторов, образующих криминалистическую структуру преступления, а также частных факторов, составляющих содержание каждого общего фактора: отдельных поведенческих актов преступника и потерпевшего, их последствий, влияющих на них реалий окружающей действительности и т.д. (систем общих факторов).

Исходя из сказанного, определяем структуру ятрогенного преступления как группу факторов, каждый из которых в отдельности тоже представляет группу факторов. Различие между понятиями “структура” и “фактор” заключается в различии их как общего и частного. Отношения между двумя этими понятиями представлены на таблице «Диаграмма иерархической структуры системы преступления» (Приложение № 11). На диаграмме наглядно показано соотношение её частей, расположенных на определенных уровнях, соответственно их содержательной значимости.

Вооружение следователей таким криминалистическим инструментарием как криминалистическая характеристика системы преступной деятельности, диаграмма иерархической структуры и характеристика механизма посягательства системы преступлений определенной группы позволяет разработать эффективную методику расследования, позволяющую оперативно расследовать преступления и как следствие этого – экономить время, силы и средства, затрачиваемые на досудебной стадии судопроизводства.

При определении криминалистического понятия «неосторожное ятрогенное преступлении» необходимо выделить, во-первых, ту группу преступных посягательств на жизнь и здоровье человека, которые обобщаются в нём; во-вторых, те признаки, при помощи которых происходит такое выделение. Таким образом, образуются две важнейшие составляющие понятия «неосторожное ятрогенное преступление»: определенное множество криминальных явлений и общие для них признаки.

Первая составляющая – это интересующее нас множество: криминальные явления в сфере здравоохранения, а точнее в области предоставления медицинских услуг, обусловленные ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей по оказанию МП, имевшей неблагоприятный исход (смерть пациента либо причинение вреда его здоровью) и ненадлежащим врачеванием. Указанная группа посягательств составляет объем криминалистического понятия «неосторожные ятрогенные преступления».

Каждое отдельное неосторожное ятрогенное преступление представляет собой реальное событие, изучение которого с позиции системного подхода позволяет рассматривать его как систему взаимосвязанных и взаимозависимых факторов реальной действительности – участников врачебного процесса, их действий и последствий, а именно: медик → пациент → врачебный процесс → нарушение правил оказания МП → ятрогенный дефект → ятрогения → неблагоприятный исход МП.

Система посягательства динамична, развивается во времени и пространстве, обусловлена обстановкой.

Вторая составляющая понятия «неосторожное ятрогенное преступление» – это существенные признаки, которые присущи ятрогенному посягательству. Его центральным звеном (механизмом) является процесс, включающий в себя: ятрогенный дефект, обусловленный ненадлежащим исполнением медиком своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи пациенту, и возникшую вследствие этого ятрогенную патологию, являющуюся причиной непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода в виде смерти пациента либо причинения вреда его здоровью.

Структуру ятрогенного преступления можно представить в виде аналитической формулы:

ПрЯтр→ [ Сб ∙ Пц ∙ ВрПр ∙ (НрПрМП→ ЯтДф → Ятр → НбИс) ∙ Мст ∙ Вр]↔ Обст.

Где:

ПрЯтр – ятрогенное преступление;

Сб – субъект: медик; медицинский работник ЛПУ; медик, осуществляющий незаконное врачевание;

Пц – пациент – жертва преступного посягательства;

ВрПр – врачебный процесс;

НрПрМП – нарушение правил оказания медицинской помощи;

ЯтДф – ятрогенный дефект, возникший в результате нарушения правил оказания медицинской помощи;

Ятр – ятрогения – реакция организма на ятрогенный дефект;

НбИс – неблагоприятный исход МП (смерть, вред здоровью);

Мст – место совершения ятрогенного посягательства;

Вр – время совершения ятрогенного посягательства;

Обст – обстановка (условия), в которых оказывалась МП.

∙ – заменяет значение союза “и”;

→ – знак, заменяющий слова “если..., то”;

↔ – знак прямой и обратной связи;

[ ] – скобки, обозначающие достаточность системы, как целостного явления действительности;

() – скобки, обозначающие ятрогенный процесс, представляющий собой механизм непосредственного посягательства.

При формировании принципов исследования механизма ятрогенного посягательства нами использовались подходы, которые даны в работах Р.С. Белкина[204], В.К. Гавло[205], Г.А. Густова[206], А.М. Кустова[207], А.Ф Лубина[208], В.А. Образцова[209] и других ученых. По основным положениям, несмотря на кажущиеся отличия, позиции указанных авторов сходятся в том, что наиболее оптимальным является результат исследования, когда просчитываются корреляционные зависимости между системными элементами преступного деяния, образующие в своей совокупности механизм посягательства. Выявленные корреляционные зависимости, которые можно еще определить как причинно-следственные отношения между структурообразующими элементами механизма посягательства составляют информационную основу для выдвижения типовых следственных версий. На результатах суждений о содержательной составляющей типовых версий формируется план расследования по уголовному делу.

Элементы (признаки) ятрогенного посягательства имеют свойства и отношения, которые формируют причинную связь между ними и таким образом обеспечивают закономерности развития системы преступления. Благодаря свойствам элементы вступают в определенные причинно-следственные отношения, которые в своей динамике образуют причинно-следственную связь между деянием и последствием. Для того чтобы установить наличие или отсутствие причинно-следственной связи, являющейся элементом объективной стороны преступления, необходимо проанализировать характер причинно-следственных отношений между ятрогенным дефектом, ятрогенной патологией и непосредственной причинной неблагоприятного исхода. Для понимания характера причинно-следственных отношений между указанными элементами необходимо ввести еще одно понятие – «механизм ятрогенного процесса», под которым мы понимаем совокупность компенсаторных[210] и патологических реакций организма в ответ на появление ятрогенного дефекта, обусловленного нарушением правил оказания МП. Результаты изучения ятрогенных случаев по материалам уголовных дел и заключениям СМЭ КМП позволяют выделить механизмы ятрогенных процессов трех видов. Для первого вида ятрогенного процесса характерны прямые, непосредственные, симметричные причинно-следственные отношения между ятрогенным дефектом, ятрогенией и неблагоприятным исходом в случаях несовместимого с жизнью поражения жизненно обеспечивающих систем организма (например, остановка дыхания при повреждении продолговатого мозга, остановка сердца при его травме).

Так, врач скорой помощи, прибыв по вызову к больному, у которого произошел инфаркт миокарда, правильно поставив предварительный диагноз для снятия болей ввел ему вначале терапевтическую, т. е. допустимую дозу морфия - 2 куб. см. Так как боли в сердце возобновлялись в течение непродолжительного времени ввел больному ещё в три приема 6 куб. см морфия, превысив таким образом допустимую норму в 3 раза. В результате нарушения инструкции о применении морфия возник ятрогенный дефект, а именно, произошло отравление больного морфием, выразившееся в химическом поражении (разрушении) клеток в продолговатом мозгу в области дыхательного центра. Указанный ятрогенный дефект обусловил наступление летального исхода. Непосредственной причиной смерти больного явилась остановка дыхания вследствие токсического действия морфия на клетки дыхательного центра.

В рассмотренном случае врач имел реальную возможность оказать больному надлежащую неотложную медицинскую помощь, главным компонентом которой являлось срочное доставление его в больницу, где больному были бы выполнены в условиях стационара необходимые медицинские мероприятия.

Анализ содеянного показывает: врачом скорой помощи, имеющим соответствующую квалификацию, были нарушены правила оказания медицинской помощи (превышена допустимая доза морфия); нарушение правил оказания МП привело к ятрогенному дефекту (отравлению), продолжением явилось ятрогенное осложнение в виде химического поражения (разрушения) клеток в продолговатом мозгу в области дыхательного центра; оно и обусловило непосредственную причину смерти больного – остановку дыхания вследствие токсического действия морфия на клетки дыхательного центра. Неблагоприятный исход (смерть больного) причинно связан с ятрогенным дефектом, возникшим вследствие неадекватных действий врача, которые не соответствовали требованиям правил оказания МП больному.

Ко второму виду ятрогенных процессов могут быть отнесены случаи последовательного наступления неблагоприятных последствий в пределах одного органа или системы организма.

К третьему виду ятрогенных процессов относятся «каскадные ятрогении», при которых в патологический процесс на разных его стадиях вовлекаются различные органы и системы организма. Анализ подобного вида процессов представляет наибольшую сложность в судебно-медицинской и судебно-следственной практике.

При наличии каскадной ятрогении отсутствует прямая коррелятивная зависимость между степенью выраженности ятрогенного дефекта и неблагоприятным исходом МП (см. таблица № 1).

Таблица № 1 «Коррелятивная зависимость между степенью выраженности ятрогенного дефекта и вероятностью возникновения неблагоприятного исхода МП при различных видах ятрогенного процесса».

Факт отсутствия прямой коррелятивной зависимости при развитии каскадной ятрогении не исключает причинно-следственной связи между деянием и его последствием, как элемента объективной стороны преступления. В этих случаях причинная связь по своему содержанию будет довольно сложной конструкции с учетом вовлеченных в нее объектов (органов и функций организма). Как правило, одной из составляющих причины смерти является полиорганная недостаточность (совокупность сердечной, почечной, печеночной, легочной недостаточностей).

Если при первом варианте развития ятрогенного процесса невозможно предотвратить наступление неблагоприятного исхода МП, то при развитии ятрогенного процесса по второму и третьему типу при должном внимании и должной заботе о состоянии здоровья пациента со стороны медицинского персонала имеется шанс предотвратить наступление неблагоприятного исхода.

Цель исследования механизма ятрогенного процесса:

1) описать ятрогенные явления с указанием причинной связи между ними с целью выделения терапевтического потенциала их устранения в ходе оказания МП и определения механизма развития болезненного процесса, обусловленного ятрогенным дефектом.

Данная информация имеет исключительное значение для определения и изобличения виновного лица и отработки версий защиты обвиняемого (подозреваемого). Кроме того, когда есть основания предполагать, что имеет место корпоративное противодействие следствию со стороны медиков, включая судебных экспертов, указанная информация позволяет наиболее полно оценить заключения проведенных ведомственных экспертных проверок качества МП в ЛПУ или служебных проверок комитета (министерства) здравоохранения субъекта Федерации, а также заключение назначенной по делу судебной медицинской экспертизы качества медицинской помощи;

2) выделить стадии развития ятрогенного процесса: компенсаторную[211] – когда терапевтический эффект устранения ятрогенных явлений достижим; субкомпенсаторную – терапевтический эффект возможен, но проблематичен, устраним, но могут быть последствия для пациента; декомпенсаторную – когда терапевтический эффект невозможен. Выделение указанных стадий развития ятрогенного процесса позволяет установить субъекта, виновного в неадекватном оказании МП, закончившейся неблагоприятным исходом.

С целью установления медицинского работника, исполнившего ненадлежащим образом свои профессиональные обязанности по оказанию МП, т. е. виновного в преступной неосторожности, перед судебными экспертами должен ставиться вопрос: каков механизм (тонатологическая картина) смерти? Отвечая на этот вопрос, эксперт в своем заключении должен не только отразить причину смерти, но и указать полный механизм развития ятрогенного процесса, обусловившего летальный исход.

Описание тонатологической картины смерти необходимо для суждения: 1) о факте ятрогенного дефекта и ятрогении и установлении причинной связи ятрогении с неблагоприятным исходом МП; 2) о возможности недопущения смерти пациента на определенных стадиях развития ятрогенного процесса.

Важность медико-криминалистического анализа механизма ятрогенного процесса для установления структуры ятрогенного посягательства и определения причинной связи между факторами, детерминировавшими наступление неблагоприятного исхода МП, проиллюстрируем на примерах следующих ятрогенных случаев.

Больной А., 42 лет госпитализирован в клинику интервенционной кардиологии с жалобами на приступы стенокардии, возникшей за 7 дней до госпитализации и хорошо купирующиеся нитроглицерином. Накануне госпитализации имел место длительный (17 минут) приступ загрудинной боли в покое (впервые). Отмечает, что приступы стенокардии нарастают по частоте и интенсивности. В прошлом здоровый человек, занимавшийся спортом. 2 года назад при случайном контроле выявлено повышение артериального давления до 160/90 мл рт. ст., в последующем уровень АД не контролировался. Работа связана со значительным психо-эмоциональным напряжением в течение рабочего дня (директор предприятия). Профессиональная деятельность требует высокой степени адаптации к нагрузкам с психо-эмоциональным напряжением.

При поступлении состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, единичные экстрасистолы (необычные по времени волны возбуждения сердца), АД 140/95 мл рт. ст. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца) не расширены. Тоны сердца обычной громкости, аритмичны (единичные эксрасистолы). Со стороны других органов и систем без патологических изменений. Анализы крови и мочи без патологии, креатинин (показатель функции почек) – 0, 142 гр в литре (норма). ЭКГ – ритм синусовый (работа сердца правильная), единичные желудочковые экстрасистолы, число сердечных сокращений (ЧСС) 78 в минуту. Вольтажные (начальные) признаки гипертрофии левого желудочка. При суточном мониторировании электрокардиосигнала выявлены признаки ишемии (нарушение питания миокарда) в области передней стенки левого желудочка, возникающие при бытовой нагрузке и ходьбе и сопровождающиеся болевыми ощущениями в прекардиальной области. Больному выполнена коронарография и катетеризация сердца, установлены признаки двухсосудистого поражения: концентрические стенозы с кальцинозом в передней нисходящей и огибающей артерии до (80%), т.е. диагностированы гемодинамически значимые стенозы. Фракция выброса – 70% (сократительная функция сердца сохранна). Клинический диагноз: ИБС, поражение передней нисходящей и огибающей артерии, нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия напряжения и впервые возникшая стенокардия покоя, гипертоническая болезнь II стадии. После выполнения коронарографии и катетеризации сердца было решено выполнить механическую реваскулизацию миокарда. При попытке баллонной ангиопластики стеноза нисходящей артерии (60 атмосфер 3 минуты) сильный приступ загрудинных болей, на ЭКГ, снятой во время вмешательства, выявлены признаки повреждения миокарда передней стенки левого желудочка. Заподозрена диссекция (механическое повреждение баллоном оперированного сосуда) – левой нисходящей коронарной артерии. Попытка ее консервативного устранения путем баллонировния, а именно путем прижатия баллоном элементов поврежденного сосуда, - оказалась безуспешной. С учетом выявленного повреждения и неэффективности проведенного консервативного лечения осложнения (диссекции) принято решение об операции. Больной переведен в отделение кардиохирургии, имеющее развернутую операционную. После осмотра кардиохирургом у больного был диагностирован интраоперационный ИМ, осложненный кардиогенным шоком (критическое жизненно опасное падение АД). Назначены клопидогрель (0, 015 гр дважды в день) (препарат, нормализующий функцию тромбоцитов) для рассасывания образовавшегося в области повреждения тромба и препятствия последующего тромбообразования, противошоковая терапия. Больной переведен для постоянного наблюдения в палату интенсивной терапии. Через три часа при нарастающих симптомах кардиогенного шока больной скончался.

На секции установлено: диссекция левой нисходящей коронарной артерии, как осложнение ангиопластики; распространенный ИМ передней стенки, верхушки и боковой стенки левого желудочка; непосредственная причина смерти кардиогенный шок, острая почечная недостаточность.

В ходе исследования обстоятельств ятрогенного события установлено следующее.

Пациент как больной с нестабильной стенокардией относился к группе риска по признаку тяжести заболевания и фоновой патологии (артериальной гипертонии), выражающейся в том, что коронарные сосуды имеют более рыхлую интиму (внутренняя оболочка артерий), чем коронарные сосуды у здоровых людей.

Помощь пациенту в период его нахождения в ЛПУ оказывали интервенционный кардиолог и кардиохирург.

Интервенционный кардиолог нарушений правил проведения вмешательства не допустил, провел его в строгом соответствии с требованиями технологического стандарта, повреждение явилось следствием воздействия баллона на коронарную артерию, имеющую компрометированную имеющейся патологией сердца интиму (внутреннюю оболочку).

Больной после катетерной баллонной ангиопластики, проведенной в соответствии со стандартом, по жизненным показаниям нуждался в проведении экстренной кардиохирургической операции по устранению диссекции левой нисходящей коронарной артерии с последующим наложением аортокоронарных шунтов (анастомозов аорты с коронарным руслом) на коронарную артерию ниже области ее повреждения. Хирург данную операцию не выполнил и назначил консервативную терапию. Также назначил больному препарат «клопидогрель», который не был показан, так как указанный препарат препятствует агрегации (слипанию) тромбоцитов в месте повреждения артерии и формированию тромба, способного закрыть место диссекции.

Больной через 4 часа после вмешательства умер от кардиогенного шока, вызванного интраоперационным ИМ.

Ятрогенный дефект – повреждение интимы коронарного сосуда в ходе проведения ангиопластики с последующей отслойкой интимы и формированием тромбоцитарных агрегатов в месте повреждения. Указанный дефект, явившийся следствием действий интервенционного кардиолога, был обусловлен объективными причинами – двухсосудистым поражением коронарного русла вследствие генерализованного артеосклероза сосудов сердца.

Осложнение прогрессировало на фоне неадекватного лечения, назначенного кардиохирургом, включая противопоказанный препарат «клопидогрель».

Ятрогения – кардиогенный шок, обусловлен интраоперационным ИМ, развившемся в результате неадекватного лечения диссекции левой нисходящей коронарной артерии.

Механизм ятрогенного процесса: интраоперационная отслойка интимы от субинтимальных отделов левой коронарной артерии, формирование тромбоцитарных агрегатов в зоне повреждения, нарушение поступления крови в бассейн левой коронарной артерии, инфаркт миокарда в указанной области, кардиогенный шок, смерть. На стадии развития кардиогенного шока процесс приобрел декомпенсированный характер, так как объем поражения миокарда стал настолько велик, что привел к массивному нарушению сократительной функции сердца.

В качестве примера, иллюстрирующего развитие механизма ятрогенного процесса по второму типу, рассмотрим следующий ятрогенный случай.

Больной П. 48 лет, человек тяжелого физического труда, поступил в реабилитационное отделение загородного санатория 4.11.00. При поступлении жалоб не предъявлял. Болен с середины октября 2000 г., когда после тяжелого психоэмоционального стресса впервые возникли ангинозные боли. 18.10.00. имел место длительный интенсивный приступ загрудинных болей, завершившийся инфарктом миокарда в области нижней стенки левого желудочка. Острый период ИМ протекал без осложнений. В стационаре признаков сердечной недостаточности (клинико-инструментальных), ангинозных болей, нарушений ритма не было. Освоил третий режим двигательной активности. При поступлении в реабилитационное отделение отмечена закономерная ЭКГ-динамика очаговых изменений в области нижней стенки левого желудочка. С учетом молодого возраста, клинических особенностей дебюта ИБС, больной был отнесен к группе риска. Период адаптации протекал без осложнений. 10.11.00. утром в постели был 5-ти минутный приступ загрудинных болей, купировавшийся нитроглецирином. На ЭКГ, снятой 11.11.00. отмечено ухудшение коронарного кровообращения в области рубца. С 11.11.00. по 13.11.00. отмечалось нарастание ангинозного синдрома: частота болей увеличивалась до 5-8 эпизодов в день, нарастала их продолжительность. На ЭКГ отмечено нарушение коронарного кровообращения на передней стенке левого желудочка. Терапия – бета-блокаторы (тразикор) 20 млг 3 раза в день, изосорбит-динитрат по 20 млг 3 раза в день, гепарин 20 000 единиц внутривенно. Несмотря на ухудшение состояния здоровья, больному не была ограничена двигательная активность, он продолжал ходить в столовую, совершал прогулки. Госпитализация больному лечащим врачом не была предложена. 14.11.00. интенсивный приступ загрудинных болей. На ЭКГ острейшая стадия инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка с захватом боковой стенки и верхушки. Больной помещается в палату интенсивной терапии, на фоне приступа развиваются явления электромеханической диссоциации и остановка сердца.

На секции: дилатация полостей сердца, мелкоочаговый кардиосклероз области передней, боковой стенки и межжелудочковой перегородки с захватом верхушки, рубец в области нижней стенки. В правой межжелудочковой артерии массивный окклюзирующий тромб 3-4 дневной давности.

Из заключения экспертов следует: допущены нарушения преемственности по месту выбора последующей помощи лечащим врачом санатория, не снизившие вероятности возникновения острого повторного ИМ на фоне окклюзирующего тромбоза инфаркт-зависимой коронарной артерии, имевшие место нарушения находятся в опосредованной причинной связи с осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

Врач обязан был ограничить высокую двигательную активность больного и госпитализировать его, если бы проявил должное внимание к состоянию здоровья больного.

В медицинском аспекте, исследуя ятрогенный процесс, эксперты причинную связь определили как опосредованную, так как тромбоз мог возникнуть и при соблюдении правил преемственности и обусловить развитие повторного ИМ, но объем его поражения мог быть менее значимый, что зависело от высокой потребности в кислороде вследствие сохранения высокой двигательной активности. Терапия была адекватной только на санаторном этапе оказания МП. При своевременном распознавании коронарной катастрофы (болевой загрудинный приступ 10.11.00. в течение более 5 минут) и своевременной госпитализации больному мог быть осуществлен системный тромболизис, который расплавил бы имеющийся тромб.

Таким образом, если бы лечащий врач, надлежащим образом исполнил свои обязанности, а именно, располагая необходимым объемом знаний, как специалист, проявил должную заботу о пациенте и должное внимание к состоянию его здоровья, он мог и должен был оказать пациенту адекватную МП. На основании проведенного экспертами исследования можно сделать вывод о том, что имеется причинная связь между ненадлежащим исполнением лечащим врачом своих профессиональных обязанностей и наступившей смертью больного. Если бы в период с 11.11.00. по 13.11.00. врач назначил больному показанную и достаточную терапию, то лечебный терапевтический эффект был вполне достижим, так как развитие инфаркта в этот временной период имело компенсированную стадию.

Возникновение осложнения в ходе оказания МП может быть обусловлено помимо действий медика также и индивидуальными особенностями организма или неадекватным поведением пациента, несовершенством диагностических или лечебных методов, дефектами вспомогательных материалов и т. п. В таких случаях речь может идти о несчастном случае или об обстоятельствах, исключающих уголовную ответственность лечащего врача и исполнителя медицинского мероприятия. Поэтому одного наличия ятрогенного дефекта и ятрогенной патологии недостаточно для подтверждения преступного события. Для этого требуется установление преступной неосторожности в действиях медицинского работника, выразившейся в нарушении правил оказания МП, обусловившим появление ятрогенного дефекта, повлекшего ятрогению и связь последней с наступившим неблагоприятным исходом МП в виде причинения смерти либо тяжкого вреда здоровью. Каждый из этих признаков является существенным. Но в отдельности, в отрыве друг от друга ни один из них не позволяет образовать понятие неосторожного ятрогенного преступления. Может быть допущено нарушение правил оказания МП, но отсутствовать ятрогенный дефект и ятрогения, а непосредственной причинной наступления неблагоприятного исхода быть осложнение, возникшее вследствие развития основного заболевания; может иметь место нарушение правил оказания МП, обусловившее развитие ятрогенной патологии, но непосредственная причина неблагоприятного исхода причинно может быть связанна с неадекватным поведением самого пациента и т. д. Только нахождение в причинной связи выше указанных факторов (нарушение правил оказания МП, обусловленное небрежным или легкомысленным поведением медика, ятрогенный дефект, ятрогения, неблагоприятный исход) является достаточным основанием для образования понятия неосторожного ятрогенного преступления и выделения интересующего нас множества в обособленную группу. Совокупность указанных признаков образует сложный отличительный признак, который является достаточным для указанного определения и составляет его основное содержание.

Изучение системы ятрогенного преступления в его статическом и динамическом аспектах, позволяет выделить следующие признаки, достаточные для определения криминалистического понятия рассматриваемого явления:

- ятрогенное преступление, как реальное явление действительности, есть сложная, развивающаяся, общественно опасная, противоправная система;

- возникает в сфере здравоохранения как следствие нарушения медицинским работником охраняемых уголовным законом отношений “врач - пациент” при непосредственном оказании последнему медицинской помощи;

- связано с действительностью (средой) и в ней отображается;

- развитие ятрогенного процесса, как и его возникновение, определяют объективные и субъективные факторы: личные качества, состояние и поведение всех участников оказания МП; обстановка, в которой оказывается помощь и уровень разработок медицинских методик, средств, технологий;

- при добросовестном отношении субъекта МП и наличии у него соответствующих возможностей ятрогенный процесс, даже в случае его возникновения, может быть своевременно обнаружен, а его вредные последствия предотвращены;

- важнейшие структурные элементы, связи, отображения системы ятрогенного преступления устойчивы и повторяемы.

Изложенное позволяет дать следующее криминалистическое понятие ятрогенного преступления[212]. Ятрогенное преступление есть обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно-опасная, противоправная, реальная, динамическая, повторяющаяся система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим исполнением медиком своих профессиональных обязанностей, профессионального долга или неправомерным врачеванием.