Титульный лист

Титульный лист истории болезни служит источником информации для заполнения учетной карточки стационарного больного (форма №). Наименование граф (признаков) титульного листа истории болезни и учетной карточки стационарного больного идентичны. Их структура позволяет получить данные для большинства таблиц годового медицинского отчета, в том числе с использованием ЭВМ.

Функционально титульный лист делится на несколько частей (приложение 1). Верхняя левая часть заполняется демографическими данными. В верхней правой части записывается групповая и резусная принадлежность крови, сведения о непереносимости лекарственных препаратов, переводы внутри клиники (госпиталя, больницы).

Центральная часть, выделенная двойной рамкой, используется как информация для заполнения учетной карточки стационарного больного. В этой части для заполнения большинства сведений достаточно подчеркнуть тот или иной признак и поставить реальное время того или иного события.

В графу " Особые отметки" вносятся сведения о недостатках в диагностике и лечении больного в догоспитальном и госпитальном периодах, нарушениях лечебного режима и т.п.

Титульный лист содержит основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте постоянного жительства, фамилиях и адресах родственников, о датах поступления, постановки диагнозов, оперативного вмешательства, выписки и количестве койко-дней, о клиническом исходе. На титульном листе указываются диагнозы направления, при поступлении и клинический (окончательный, выписной).

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачебной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данными, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания каккорь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Преклонный возраст, как и сведения о характере службы или специальности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникновения осложнений.

В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие, так называемые возрастные заболевания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, активация туберкулеза, вызванная подавлением клеточного иммунитета).

Особенностью современного этапа инфектологии является " повзросление" детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.

Указание национальности и места постоянного проживания способствует обнаружению связи с природными очаговыми инфекциями или обычаями и ритуалами, которые могут повлиять на возникновение и течение болезни. Эти данные особенно важны с учетом современной диагностики достаточно широкой группы таких завозных инфекций как малярия, амебиаз, тропические геморрагические инфекции (Ласса, Эбола, Марбург), тропические гельминтозы, риккетсиозы.

Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемиологическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности. Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцеллеза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных или антропозоонозных инфекций.

Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и установления эпидемической опасности для окружающих, сроков своевременной госпитализации инфекционного больного.

Диагноз направления может отражать мероприятия на предшествовавших этапах медицинской эвакуации, первые противоэпидемические действия в общественных местах скопления людей или в местах их длительного компактного пребывания (детские образовательные учреждения, общежития, гостиницы, воинские части, корабли и т.д.).

Главные исполнители титульного листа ИБ: дежурный врач и дежурная медицинская сестра приемного отделения.