Клиническая картина ХОБЛ

Кашель — наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов, возникает к 40-50 годам жизни. Впоследствии кашель становится ежедневным, чаще наблюдается днем, редко усиливаясь ночью. Кашель малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и другими факторами окружающей среды. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.

Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.

Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Она является частой причиной обращения к врачу. На поздних стадиях заболевания, когда патологический процесс осложняется эмфиземой легких, пневмосклерозом и легочно-сердечной недостаточностью, одышка приобретает смешанный характер. Клинической особенностью одышки является ее относительно постоянный характер на протяжении суток в состоянии покоя и усиление после физических нагрузок, а также при плохих погодных условиях. Чем ниже порог физической нагрузки, вызывающей усиление одышки и ее непереносимость, тем значительнее ограничение жизнедеятельности пациента, ухудшение качества его жизни. На поздних стадиях заболевания происходит потеря трудоспособности, возникают признаки инвалидности.

Исследование сердечно-сосудистой системы является обязательной частью обследования больного ХОБЛ. При перкуссии трудно определить границы относительной сердечной тупости, этому препятствует выраженная эмфизема легких; аускультация сердца также затруднена, тоны сердца обычно приглушены. С формированием признаков вторичной легочной гипертензии возможно появление акцента II тона в проекции клапанов легочной артерии. Нарушение ритма сердечных сокращений не является характерным признаком ХОБЛ, а свидетельствует о декомпенсации или о кардиотоксическом эффекте бронходилататоров (симпатомиметики, теофиллин).
Диагностическое значение имеет осмотр эпигастрального угла, где при наличии гипертрофии правого желудочка заметна пульсация. Желательно у всех больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения исследовать парадоксальный пульс. Его определяют следующим образом: измеряют артериальное давление, и I тон по Короткову фиксируют на высоте вдоха. При повторном исследовании I тон регистрируют на глубине выдоха. Если разница этих двух измерений превышает 10 мм рт. ст., имеется парадоксальный пульс. Конечно, по одному признаку нельзя делать обобщающих заключений и следует учитывать клиническую картину в целом, но появление парадоксального пульса относится к числу прогностически неблагоприятных.

Относительно редко у больных ХОБЛ возникает кровохарканье как проявление легочного геморрагического синдрома. Оно чаще бывает при атрофических изменениях слизистой оболочки бронхов и чаще — при деформирующем бронхите. Кровохарканье никогда не бывает длительным и не переходит в легочное кровотечение. Наличие кровохарканья всегда требует тщательного обследования больного для исключения рака или туберкулеза легких. При признаках эмфиземы легких часто определяется бочковидная грудная клетка, втяжение нижних межреберных промежутков, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Аускультативно на фоне коробочного перкуторного тона прослушиваются на симметричных участках грудной клетки резко ослабленное везикулярне дыхание, рассеянные свистящие и жужжащие сухие хрипы. С течением времени в легких развиваются пневмосклеротические изменения, нарастают признаки эмфиземы легких. Усиливается легочная недостаточность, вначале по обструктивному, а затем по смешанному типу. Изменяется внешний вид больных и их поведение.

Характерным признаком является значительная потеря мышечной массы тела вплоть до кахексии. На поздних стадиях заболевания возникают явления застойной сердечной недостаточности — усиливаются сердцебиение и надчревная пульсация правого желудочка сердца, появляется и усиливается цианоз, набухают подкожные вены шеи, особенно яремная, увеличивается печень, появляются периферические отеки.