Дифференциальная диагностика. Многообразие клинических симптомов при ОРЛ нередко приводит к неправильной их трактовке и диагностическим ошибкам

Многообразие клинических симптомов при ОРЛ нередко приводит к неправильной их трактовке и диагностическим ошибкам. Наиболее часто такие состояния, как функциональные кардиопатии, неревматические кардиты, некоторые врождённые пороки сердца, синдром пролапса митрального клапана, инфекционный эндокардит, ошибочно трактуют как ревмокардит.

В отличие от ревмокардита при функциональной кардиопатии нет признаков лабораторной активности, а клинические проявления развиваются зачастую на фоне вегетативных кризов у детей с очагами хронической инфекции при отсутствии объективных признаков кардиальной патологии.

Для неревматических кардитов характерны довольно тесная связь с вирусной носоглоточной инфекцией, жалобы кардиального характера, преимущественное поражение миокарда, нарушения ритма в виде, главным образом, экстрасистолии, минимальные признаки лабораторной активности, медленная обратная динамика клинических и электрокардиографических признаков.

При дифференциальной диагностике ревмокардита следует исключить такое грозное заболевание, как инфекционный эндокардит. Опасность заключается в том, что при нём могут поражаться неизменённые сердечные клапаны (первичная форма), или он развивается как осложнение ревматического порока сердца (вторичная форма). При первичной форме инфекционного эндокардита значительно чаще наблюдают изолированное поражение аортального клапана с быстрым развитием клапанной регургитации. При развитии инфекционного эндокардита на митральном клапане рано появляются симптомы застойной недостаточности по малому кругу кровообращения, что обусловлено грубым разрушением клапанных структур и перегрузкой левых отделов сердца. Как правило, инфекционный эндокардит развивается на фоне гнойных инфекцией или инфицированных травм, а также при проведении различных медицинских манипуляций (преимущественно стоматологических), сопровождающихся бактериемией. Клинически инфекционный эндокардит проявляется лихорадкой неправильного типа, часто сопровождающейся ознобом с последующим профузным потоотделением, тромбоэмболиями различной локализации (почки, селезёнка, мозг и т.д.). Особенность инфекционного эндокардита в отличие от ОРЛ — отсутствие реакции на назначение одних только противовоспалительных препаратов. Значительную помощь для уточнения диагноза оказывает проведение ЭхоКГ, особенно чреспищеводной, при которой выявляют вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд и миокардиальные абсцессы.

Дифференциальную диагностику ревматического полиартрита следует проводить с большой группой заболеваний, протекающих с суставным синдромом — реактивные артриты, ювенильный ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани, лаймская болезнь и др. Определённую сложность представляет интерпретация суставных изменений после стрептококковой инфекции. Постстрептококковый реактивный артрит развивается после относительно короткого латентного периода, персистирует в течение более длительного времени, чем артрит при типичной ОРЛ и недостаточно реагирует на противовоспалительную терапию. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, больных с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющих критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза следует рассматривать как пациентов с ОРЛ. Характер суставного синдрома в сочетании с оценкой другой клинической симптоматики в процессе динамического наблюдения больных дают возможность правильно поставить диагноз.

Диагноз малой хореи требует в первую очередь исключения функциональных тиков, для которых характерна стереотипность движений. Дифференциальную диагностику хореи проводят и с гиперкинезами, возникающими при антифосфолипидном синдроме, системной красной волчанке, опухолях мозга и др.