Клиническая классификация ОРЛ (2003 г.)

План изложения нового материала.

1. Актуальность проблемы.

2. Определение понятий: ревматизм, острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца.

3. Этиопатогенез.

4. Классификация.

5. Клинические проявления: ревматического кардита, полиартрита, хореи.

6. Параклинические показатели.

7. Принципы лечения.

8. Профилактика.

Острая ревматическая лихорадка

1.

Одна из актуальных проблем клинической медицины вообще и педиатрии в частности, в которой переплетаются интересы кардиологов, иммунологов, хирургов и т.д. Начавшись в детстве, заболевание увеличивает число нетрудоспособных пациентов среди взрослого населения.

В 80-х-90-х годах ХХ столетия во всех возрастных группах отмечалась тенденция снижения заболеваемости ревматизмом. Но в настоящее время ситуация изменилась. В начале 90-х годов зарегистрирован рост заболеваемости ревматизмом в США, а с начала ХI века – на Европейском континенте. Причины этого связывают:

- с ростом стрептококковой инфекции;

- с ослаблением настороженности к рециркуляции вирулентных штаммов стрептококка;

- с мутацией штамма гемолитического стрептококка А и появлением новых вирулентных штаммов;

- недостаточными знаниями медицинских работников («забыли»).

В настоящее время распространенность заболевания составляет 0, 2 – 0, 8 на 1000 детского населения; заболеваемость – 0, 16 на1000 детского населения.

2.

Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом, у детей и подростков от 7 до 15 лет.

Выделяют:

Острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) – постинфекционное осложнение стрептококковой инфекции.

Хроническую ревматическую болезнь сердца (ХРБ) – это заболевание, характеризующееся поствоспалительным поражением клапанов в связи с перенесенной острой ревматической лихорадкой в виде краевого фиброза или формированием приобретенного порока сердца.

3.

В этиологии ведущее значение придается гемолитическому стрептококку группы А.

В пользу стрептококковой теории свидетельствует возникновение острой ревматической лихорадки через 2 – 3 недели после острой стрептококковой инфекции (чаще назофарингиальной – ангины, фарингита; скарлатины) или на фоне хронических очагов стрептококковой инфекции (например, хронического тонзиллита, кариеса зубов). Хотя стрептококк служит этиологическим фактором, он не является возбудителем ревматизма с точки зрения классической инфекционной патологии. Не меньшее значение имеет нарушение иммунного статуса, т.е. острая ревматическая лихорадка – это клинико-иммунное заболевание. Стрептококк воздействует на организм своими токсинами, которые обладают свойствами антигенов, к ним вырабатываются антитела. В результате реакции «а/ген + а/тело» образуются иммунные комплексы, которые, циркулируя в сосудистом русле, фиксируются на стенках мелких сосудов, повреждают их и проникают в соединительную ткань, вызывая ее деструкцию.

Таким образом, при ревматизме основную патогенетическую роль играют

· стрептококковая инфекция,

· иммунные процессы, а также

· генетическая (наследственная) предрасположенность.

4.

Клиническая классификация ОРЛ (2003 г.)

Клиническая картина ОРЛ полиморфна, т.к. поражаться могут разные системы. Наиболее часто у детей поражаются:

1. с.с.с. – кардит;

2. суставы – полиартрит;

3. нервная система – хорея;

Реже встречаются:

4. кольцевидная эритема;

5. ревматические узелки.

5.

Заболевание чаще начинается через 2 – 3 недели после носоглоточной инфекции остро или постепенно.

Ревматический кардит характеризуется появлением:

· симптомов общей интоксикации: повышение Т тела до различных цифр, недомогание, вялость, снижение аппетита, головная боль и т.д.;

· симптомов, свидетельствующих о поражении сердца.

В процесс могут вовлекаться все 3 оболочки: миокард (миокардит), эндокард (эндокардит) и редко в процесс вовлекается перикард

При ревматическом кардите дети могут жаловаться на боли или неприятные ощущения в области сердца, иногда сердцебиение, может отмечаться одышка, чаще после физической нагрузки.

Объективно: со стороны с.с.с. – верхушечный толчок ослаблен, границы сердечной тупости расширены, больше влево, брадикардия или тахикардия; тоны сердца приглушены, выслушивается шум, чаще на верхушке и (или) в 5-ой точке, может быть акцент II тона на легочной артерии.

Ревматический полиартрит – может быть начальным проявлением или развивается параллельно с кардитом.

Поражаются в основном крупные или средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные), обычно симметричные. Характерны летучесть и миграция поражений, за 1 – 7 дней охватываются разные суставы, реже встречается моноартрит. Суставы:

· опухшие, контуры сглажены,

· пассивные и активные движения резко ограничены,

· болезненные,

· кожа над ними гиперемирована,

· на ощупь суставы горячие (повышение местной Т).

Однако, несмотря на остроту процесса, под влиянием лечения суставной синдром быстро исчезает, все изменения проходят бесследно.

Хорея – нейроревматизм, ревматический подкорковый энцефалит. Чаще встречается у девочек, 90 % случаев – изолированно, реже – в сочетании с кардитом.

Заболевание развивается постепенно: ухудшаются самочувствие, сон, успеваемость в школе, ребенок становится раздражительным, плаксивым, рассеянным. Через 1 – 2 недели появляются основные признаки хореи:

1. гиперкинезы – непроизвольные сокращения каких-либо мышц, усиливающиеся при эмоциях, воздействии внешних раздражителей и исчезающие во сне;

2. гипотония мышц – положительные симптомы «дряблых плеч», «складного ножа», «складной руки»;

3. нарушение координации движений: ребенок не может повторить простые движения. Отмечаются неустойчивость в позе Ромберга, отрицательные пальценосовая и коленопяточная пробы;