Принципы лечения

В стадии компенсации порока проводится профилактика рецидивов ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита. Рекомендуется ограничение физической нагрузки. В случаях развития повторной ревматической лихорадки проводится терапия, аналогичная лечению ОРЛ.

При развитии сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма или других осложнений лечение проводится согласно общепринятым стандартам.

При умеренной и тяжелой степени митральной недостаточности назначают небольшие дозы ингибиторов АПФ (под контролем АД) для снижения величины постнагрузки и облегчения выброса крови в аорту, что уменьшает регургитацию крови в левое предсердие. С этой же целью при допустимом уровне АД могут осторожно применяются блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин).

При застойных явлениях в малом круге кровообращения применяют диуретики (гипотиазид, фуросемид) для уменьшения притока крови к сердцу. При сопутствующей ИБС показаны нитраты. Следует помнить, что большие дозы указанных препаратов могут вызвать снижение сердечного выброса, т.е. усугубление сердечной недостаточности.

При синусовой тахикардии возможно назначение β -адреноблокаторов или верапамила.

При возникновении постоянной формы мерцательной аритмии применяют сердечные гликозиды (дигоксин) для поддержания нормосистолической формы аритмии. Сердечные гликозиды могут назначаться и при сохранном синусовом ритме в случае значительного снижения систолической функции левого желудочка (при ФВ < 40%). При митральной недостаточности нормальной считается ФВ не ниже 65%. При необходимости сердечные гликозиды комбинируют с β -адреноблокаторами.

При застойных явлениях в большом круге кровообращения назначают диуретики, в том числе антагонисты альдостерона (верошпирон). Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (варфарин) и дезагреганты (кардиомагнил, аспирин, курантил, клопидогрел).

Хирургическое лечение заключается в протезировании митрального клапана. Если створки клапана сохраняют достаточную подвижность, возможна его пластика.

Основными показаниями к протезированию клапана являются:

1. Тяжелая митральная недостаточность, сопровождающаяся симптомами сердечной недостаточности II-IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции левого желудочка (ФВ > 30%).

2. Тяжелая митральная недостаточность при отсутствии симптомов, но с ЭхоКГ-признаками легкой или умеренной дисфункции левого желудочка (ФВ 0 от 60 до 30%).

Для протезирования используются искусственные дисковые клапаны или биологические ксенопротезы и аллотрансплантанты. Искусственные шариковые клапаны в настоящее время не применяются. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце. Летальность не превышает 3-5%.

Искусственные клапаны требуют ежедневного, пожизненного приема непрямых антикоагулянтов (варфарин по 1, 25 – 2, 5 – 5 мг в сутки) с целью профилактики тромбообразования на поверхности клапана и тромбоэмболических осложнений. Критерием адекватной антикоагуляции является МНО (международное нормализированное отношение) в пределах 2, 5-3, 5. ПТИ не должен превышать 50-55% (в норме 60-120%).

Биологические протезы приема антикоагулянтов не требуют, но со временем деформируются, что приводит к повторному протезированию (в среднем через 10лет). Как правило, биопротезы применяют у молодых женщин, планирующих беременность, больных пожилого возраста (старше 65-70 лет), пациентов, имеющих серьезные противопоказания к приему антикоагулянтов. После протезирования митрального клапана ежегодная летальность составляет 4% (тромбоэмболии, инфекционный эндокардит, дисфункция протеза).

В поздних стадиях порока при возникновении мерцательной аритмии и развитии сердечной недостаточности ПБ-III стадии оперативное вмешательство уже не показано.

Прогноз определяется выраженностью нарушений гемодинамики. При тяжелой митральной недостаточности в течение 5лет умирают от 30 до 55% больных.