Диагностика. Полиморфизм клинических про­явлений заболевания создает несомненные труднос­ти в его распознавании

Полиморфизм клинических про­явлений заболевания создает несомненные труднос­ти в его распознавании. Приоритет в разработке диагностических при­знаков этого заболевания принадлежит крупней­шему отечественному ученому-педиатру А.А.Ки­селю (1940). Основываясь на накопленном врачеб­ном опыте, он описал диагностические при­знаки ревматизма - полиартрит, поражение серд­ца, хорея, аннулярная эритема, ревматические узел­ки - и назвал их абсолютным симптомокомплексом ревматизма. Несколько позднее критерии для распознавания ревматической лихорадки были сформулированы и опубликованы американским исследователем Т.D.Jones (1944). Диагностические призна­ки ревматизма были модифицированы Американс­кой кардиологической ассоциацией в 1955и 1965 гг.

Существенные дополнения диагностических кри­териев ревматизма сделаны А.И.Нестеровым.

Диагностические критерии ревматизма Киселя—Джонса—Нестерова:

Основные проявления:

1. Кардит.

2. Полиартрит.

3. Хорея.

4. Подкожные узлы.

5. Кольцевидная эритема.

6. Ревматический анамнез (связь с перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, наличие больных ревматизмом в семье).

7. Доказательства exjuvantibus - улучшение течения болезни под влиянием 3-5-дневного ан­тиревматического лечения.

Дополнительные проявления:

А. Общие:

1.Повышение температуры.

2.Адинамия, утомляемость, слабость.

3.Бледность кожных покровов.

4.Потливость.

5.Носовые кровотечения.

6.Абдоминальный синдром.

Б. Специальные (главным образом лабо­раторные показатели):

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный).

2. Диспротеинемия:

а) увеличение СОЭ.

б) гиперфибриногенемия.

в) появление С-реактивного белка.

г) повышение уровня а₂- и у-глобулинов.

д)повышение уровня сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов.

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Повышение проницаемости капилляров.

Особые трудности возникают при распознавании ран­них проявлений заболевания, чем и обусловливается довольно высокий процент диагностических ошибок.

А.И.Нестеровым сформулированы ранние диаг­ностические признаки ревматизма, объединенные в 3 основных синдрома: клинико-эпидемиологический, клинико-иммунологический и кардиоваскулярный.

Клинико-эпидемиологический синдром включа­ет анамнестически четко выявляемую стрептокок­ковую инфекцию в преддверье первых симптомов ревматизма, а также стрептококковое «окружение» заболевшего в непосредственной близости больно­го - в быту, школе, на производстве.

Клинико-иммунологический синдром обобща­ет клинические и лабораторные показатели. К кли­ническим относятся немотивированная задержка восстановления бодрости и полной работоспособ­ности вслед за носоглоточной инфекцией, быстрая утомляемость после привычной нагрузки, ранее необычная для больного потливость, субфебрили­тет, артралгии, сердцебиение. Лабораторные показатели отражают в первую очередь состояние общей иммунологической и вос­палительной активности.

Кардиоваскулярный синдром базируется на обобщении субъективных и объективных парамет­ров, которые определяются при клиническом и ин­струментальном обследовании больного, подтвер­ждая наличие кардита и других экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

В 1982г. критерии ревматизма были вновь пе­ресмотрены Американской ревматологической ас­социацией, которые исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для постановки диагноза острого ревматизма.

Критерии для диагностики ревматизма:

Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

Клинические: предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца, артралгия, лихорадка.

Лабораторные: увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лей­коцитоз. Данные, подтверждающие перенесен­ную стрептококковую инфекцию: повышенный титр противострептококковых ан­тител, АСЛ-О.

Прочие: высевание из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии под­тверждения данных о перенесенной инфекции, вы­званной стрептококком группы А.