Препараты, применяемые для остановки кровотечений в остром периоде

Препараты этой группы должны обладать следующими особенностями: 1) быстро и эффективно снижать ИД, не влияя отрицательно на центральную гемодинамику и печеночный кроваток; 2) оказывать минимум побочных действий, 3) при необходимости отмены действие их должно быстро прекращаться.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) представляет собой циклический октапептид, синтезируемый в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и депонируемый в гипофизе. В течение последних 30 лет его применяютдля борьбы с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Вазопрессин вызывает сужение артериол органов брюшной полости, уменьшая кроваток и давление в воротной вене примерно на 15-20%. С целью остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка препарат вводят внутривенно. Многочисленные исследования показали, что пути введения вазопрессина не влияют на его фармакологическое действие. Введение препарата начинают с дозы 0, 4 ЕЛ/мин, которая в дальнейшем может быть повышена до 0, 6 - 0, 8 ЕЛ/мин. Обычно терапию продолжают 12-24 ч до остановки кровотечения. Эффективность препарата в достижении гемостаза колеблется от 30 до 70%. Однако множественные побочные эффекты вазопрессина (периферическая вазоконстрикция, спазмы кишечника, мезентериальная ишемия, брадикардия, артериальная гипертензия, ишемия миокарда) ограничивают его применение, особенно у пожилых больных. В связи с этим примерно у 25% пациентов инфузию вазопрессина приходится прекращать. Ряд исследователей для предупреждения побочных эффектов вазопрессина рекомендуют сочетать его с нитроглицерином, который назначают сублингвально, внутривенно или чрескожно. По данным литературы, такое сочетание позволяет предупредить большинство побочных эффектов препарата и повысить гемостатический эффект.

Питуитрин - аналог вазопрессина, представляющий собой экстракт задней доли гипофиза. В его состав входят окситоцин и вазопрессин. В нашей клинике питуитрин применяли в 60-70-х годах. Препарат вводили внутривенно в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 мин, а затем в дозе 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин для пролонгирования действия. ПД снижалось на 100-140 мм вод. ст. Гемостатический эффект отмечен у 64% пациентов.

Терлипрессин (глипрессин, реместип) является синтетическим полипептидом, аналогом вазопрессина (3-глицид-лизин-вазопрессин). Оказывает выраженное сосудосуживающее и гемостатическое действие. После его применения начинается постепенное высвобождение собственно действующего вещества - вазопрессина. Этим объясняется его сравнительно длительная активность (2-8 ч). По влиянию на портальную и центральную гемодинамику он сравним с вазопрессином (ПД снижается на 16-35%, кроваток в непарной вене уменьшается на 32%, давление в ВРВ пищевода - на 28%). Однако побочные эффекты терлипрессина выражены значительно меньше, чем вазопрессина. Для их предупреждения его можно сочетать с нитроглицерином. Препарат вводят в дозе 1 мг на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 20-40 мин 2 раза в сутки. По данным разных авторов, гемостатический эффект при использовании терлипрессина колеблется от 60 до 91%,

Соматостатин - гормон, обнаруженный в гипоталамусе и дельта-клетках панкреатических островков. В настоящее время чаще применяют его аналоги стиламин (синтетический полипептидный гормон), по биологической эффективности не уступающий соматостатину, и октреотид - циклический октапептид, представляющий собой синтетический аналог соматостатина длительного действия. Выпускается под фирменным названием " сандостатин". В последние годы за рубежом соматостатин и сандостатин широко применяют для остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. По данным ряда авторов, эти препараты уменьшают висцеральный кроваток на 25%, общий печеночный кроваток - на 25%, давление заклинивания в варикозно-расширенных венах - на 5-10% (у больных ЦП давление заклинивания в печеночных венах примерно равно портальному), а главное, на 35% снижают давление непосредственно в ВРВ пищевода. Однако механизм действия соматостатина и сандостатина остается не совсем ясным, поскольку по данным других авторов, давление в воротной вене не снижается. Терапию соматостатином начинают с одномоментного введения ударной дозы - 250 мкг внутривенно, после чего осуществляют постоянную инфузию препарата со скоростью 250 мкг/ч в течение 2-4 сут. Сандостатин применяют по 0, 1 мг каждые 2 ч в течение 2 сут. Первую дозу препарата вводят внутривенно, последующие - внутривенно или подкожно. Эффективность соматостатина и сандостатина колеблется от 50 до 100%.

Нитроглицерин. С 1983 г. для снижения ПД в НЦХ применяются нитраты (нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит). Нитроглицерин, являясь периферическим вазодилататором, в большей степени уменьшает тонус венул, что в конечном итоге приводит к увеличению венозного русла и снижению ПД, на 30%. Действие препарата начинается сразу же после его внутривенного введения и прекращается через несколько минут после его отмены. Изменений суммарного печеночного кровотока и функционального состояния печени во время инфузии препарата нами не отмечено. Артериальное давление существенно не менялось (в ряде случаев снижалось на 5-10 мм рт. ст.).

Нитроглицерин применяют путем внутривенного капельного введения 1% спиртового раствора из расчета 1 мл (10 мг) на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту (0, 9-1 мг/ч). Начинать введение нитратов следует обязательно после выведения больного из шока и стабилизации артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт. ст. Продолжительность инфузии нитратов в зависимости от стойкости гемостаза 24-72 ч. Гемостатический эффект при консервативной терапии был достигнут у 94% больных.

Таким образом, применение препаратов, снижающих ПД, способствует остановке кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Однако, по нашему мнению, нельзя считать, что они останавливают кровотечение. Когда из разрыва варикозно-расширенной вены в пищеводе или желудке “бьет” струя кровипод давлением 250-400 мм вод, ст., то быстро остановить кровотечение можно только механическим прижатием (т. е. применением зонда-обтуратора Сенгстакена - Блекмора), а медикаментозное снижение ПД будет способствовать стойкости гемостаза.