Классификация. Таблица 2. Классификация ОРЛ (АРР, 2003; с изменениями, ОССН, 2006). Клинические варианты клинические проявления исход ХСН основные

Таблица 2. Классификация ОРЛ (АРР, 2003; с изменениями, ОССН, 2006).

Примечания: ** – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ;

*** – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.)

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

ОРЛ, как проблема большой социальной значимости, определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7–10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана. Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45%, причем максимальная частота возникновения РПС (> 75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), на рецидив будет определенно указывать появление нового шума при аускультации сердца (свидетельство вовлечения в патологический процесс ранее непораженного клапана) либо присоединение прежде отсутствовавших признаков поражения сердца: острого перикардита, внезапного увеличения размеров сердца. Предположительный диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификацией ОССН 2006.

По МКБ-10 ревматизм классифицируется следующим образом:

1.Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ):

· І 00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца (ревматический артрит).

· І 01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца (ревматический эндокардит, вальвулит, перикардит, миокардит, панкардит).

· І 02 Ревматическая хорея (с вовлечением или без вовлечения сердца).

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС):

· І 05 Ревматические болезни митрального клапана.

· І 06 Ревматические болезни аортального клапана.

· І 07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана.

· І 08 Поражение нескольких клапанов.

Примеры клинического диагноза (АРР, 2003), в соответствии с рубрикацией МКБ–Х, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Примеры клинических диагнозов.

План обследования. В настоящее время нет какого-либо одного специфического метода исследования, результаты которого позволяли бы диагностировать ОРЛ. Диагноз ставится на основании клинических данных, подтвержденных лабораторными исследованиями.

· Исследуют мазки из горла (хотя стрептококки группы А выделяются только в 15–20% случаев).

· В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз.

· Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови.

· Еженедельно определяют острофазовые показатели – СОЭ, СРБ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРБ, как правило, сохраняется.

· Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через 2-недельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНК-азы В, АСГ. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.

· ЭГК

· ЭхоКГ

· Консультация ревматолога