ХХХ 56 р.

2. стать: чол.

3. Адреса: УУУ.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ

1. Термін перебування хворого в стаціонарі: 20 діб (з 2.09.2000 р. по 22.09.2000р.);

2. Характеристика клінічних проявів захворювання: Різка загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Різка задишку, що виникає в спокої та при найменших рухах. Затруднене ковтання навіть рідкої їжі. Неможливість довго розмовляти внаслідок м’язевої слабкості. При об’єктивному обстеженні стан важкий, хворий займає вимушене положення на спинні. Живіт не бере участі в акті дихання. Гіпотонія. АТ 100/70 мм Hg.

3. Результати лабораторно-діагностичних та клінічних обстежень:

- загальний аналіз крові (28.09.2000р.): эрітроцити - 5, 64*10¹² /л, Hb - 130г/л, лейкоцити - 6, 2*10⁹ /л, ШОЕ - 5 мм/ч, ЦП - 0, 96, Ht - 43, 3%, тромбоцити – 200*10⁹ /л, юні – 0, 1%, палочкоядерні – 4, 0%, сегментоядерні – 64, 1%, еозинофіли - 3, 8%, лімфоцити - 18, 7%, моноцити - 9, 3%.

- біохімічний аналіз крові (28.09.2000р.): АЛТ – 0, 2 мкмоль/л; АСТ – 0, 1 мкмоль/л; білірубін загальний – 18, 5 мкмоль/л(непрямий – 15 мкмоль/л, прямий – 3, 5 мкмоль/л); цукор - 4, 6 ммоль/л; альбумін - 52 г/л; глобулін - 25 г/л; α -1 3%, α -2 20%, β 17%, γ 21%. Загальний білок - 77 г/л; холестерин - 4, 12 ммоль/л; тімолова проба 2 ЕД, лужна фосфатаза - 50 МЕ/л; фібріноген - 4, 1 г/л. ПТІ 89%. С-реакт.білок +++, серомукоїд 0, 7 ЕД діфенніламінова реакція 0, 270. Севологічні титри (АСЛ-о, АСК, АСГ) вище норми в 2 рази.

- Аналіз сечі від 28.09.2000р.: 150 мл, питома вага - 1016; реакція нейтральна; білок - сліди; глюкоза – не виявлена; лейкоцити - 0-2 в полі зору.

4. Клінічний епікриз: хворий ХХХ доставлений ШМД 1.09.2000р. у інфекційне відділення КМКЛ №1. При надходженні до стаціонару скаржився на: різку загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Також відмічалася різка задишка, що виникає в спокої та при найменших рухах; затруднене ковтання навіть рідкої їжі. Значна м’язева слабкість. При об’єктивному обстеженні стан важкий, хворий займає вимушене положення на спинні. Живіт не бере участі в акті дихання. Перкуторно ліва межа серця розширена вгору та вправо на 2 см. при аускультації виражений діастолічний шум на верхівці, над ділянкою серця діастолічне тремтіння. На ЕКГ: миготлива аритмія, ознаки вираженої гіпертрофії правого шлуночка. На ехоКГ: значне зниження амплітуди відкриття передньої стулки мітрального клапана (6мм), виражений фіброз стулок, значне збільшення розміру передсердя (більше 7мм) та правого шлуночка, його скоротлива функція значно знижена. Гіпотонія. АТ 100/70 мм Hg. На 18 добу перебування хворого в стаціонарі відмічалося підвищення температури до 37, 5°С. Не дивлячись на проведену терапію вказані симптоми наростали і 22.09.00. о 07: 25 настала смерть за наявності явищ набряку легень і дихальної недостатності: з’явився акроціаноз, посилилася задишка, що не зменшувалася у напівсидячому положенні хворого, почав відмічатися несильний кашель з масивним виділенням піни світло-рожевого кольору.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

1. Ревматизм, активна фаза, ІІст. активності.

2. Ревматична вада серця: мітральний стеноз ІІІ ст. Гіпертрофія правого передсердя та шлуночку. СН ІІІ ст. Набряк легень.

3. Хронічний бронхіт в стадії загострення.

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИИ ДІАГНОЗ

1. Ревматизм. Серцево-судинна форма. Ревматична вада серця (зворотньо-бородавчастий ендокардит з формуванням стеноу лівого атріо-вентрикулярного отвору)

2. Набряк легень. Гіпертрофія стінки (1, 5 см) правого шлуночку серця з міогенним розширенням порожнин. Хронічна серцево-судинна недостатність: “мускатна” печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Правосторонній гідроторакс (300 мл), гідроперикард (100 мл). Двостороння абсцедуюча бронхопневмонія.

3. Міастенія. Генералізована форма.

ТЕКСТ ПРОТОКОЛУ

Зовнішній огляд. Труп чоловічої статі; вік: дорослий, статура: нормостеническое, угодованість: слабка,. Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка 1, 5см. тіла грудини 0, 5см. Шкірні покриви бліді, з петехіальним висипом на тулубі, набряки на нижніх та верхніх кінцівках.

Порожнини тіла. Плевральні, черевна вільні від рідини і зрощень;

Серозні покриви: гладкі, блискучі, місцями крововиливи

Органи дихальної системи. Слизова оболонка гортані, трахеї, головних, часткових бронхів гладка, блискуча. Вісцеральна плевра: гладка, блискуча.

Легені збільшені в розмірах, долі не зрощені; на поверхні легень визначаються множинні крововиливи, на ощупь щільні, повнокровні, з поверхні розрізу стікає велика кількість пінистої прозорої рідини. В обох легенях визначаються ущільнення в середніх та нижніх відділах розмірами від 1 до 3 см в діаметрі, на розрізі містять гній. Просвіти бронхів не розширені, стінки стовщені дифузно. Легеневий стовбур, артерії, їхні внутрішньолегеневі розгалуження: просвіт, містить рідку кров, в плевральній порожнині відмічається 300мл жовтуватой прозорої рідини.

Наднирники не збільшені, мозковий шар частково аутолізований;

Сечостатева система. Навколониркова жирова клітковина розвинена помірно. Жирові капсули не зрощені з фіброзними. Нирки збільшені (14х8х6), щільні, ціанотичні (особливо в зоні мозкової речовини та в перехідній зоні) фіброзні капсули знімаються легко; поверхня гладка, Паренхіма блискуча співвідношення коркового і мозкового шарів звичайне. Шари диференціюються чітко. Лоханки не розширені містять прозору рідину, слизува оболонка гладка, блискуча, чиста. Сечоводи; просвіт широкий, Сечовий міхур містить сечу 100 мл., слизова оболонка бліда, чиста, блискуча Передміхурова залоза не збільшена, гладка, эластична, рухлива.

Серцево-судинна система: просвіт аорти і магістральних артерій широкий, інтима гладка, блискуча; Порожнина перикарда вільна від рідини і зрощень, містить 30—50 мол. прозорої рідини. Листки перикарда гладкі, блискучі. В порожнині перикарду 100 мл прозорої рідини жовтуватого кольору.

Серце збільшене (280гр 9х11х4см). Ендокард білісуватого кольору значно потовщений, особливо по периметру фіброзного кільця лівого атріо-вентрикулярного отвору, бугристий. Ліве передсердя розширене, стінка потовщена, ендокард білісуватого кольору. Порожнина правого шлуночка розширена, стінка різко гіпертрорфована (1, 5см) порожні, містять вільні пухкі згортки крові. Міокард дряблий, блискучий, сірувато-бурого кольору. Отвір мітрального клапану має вигляд вузької щилини, що нагадує гудзикову петлю, пропускає браншу пінцета, Коронарні артерії звиті, стінки не стовщені. Просвіт артерій широкий, вільний.

Органи травлення. Стравохід не звужений, слизова оболонка сіро-рожева, подовжньо складчаста, блискуча. Шлунок звичайної форми, слизова оболонка рівномірно складчаста. Вміст тонкого та товстого кишківника відповідає анатомічним відділам. Брижейка тонкої і товстої кишки без особливостей. Жовчні шляхи прохідні.

Жовчний міхур звичайної форми і розмірів; серозні покриви гладкі, блискучі, слизова оболонка дрібноворсинчаста в порожнині темнооливкова жовч.

Печінка збільшена в розмірах (31х25х20х12 см.), щільна, краї заокруглені поверхня гладка, на розрізі з малюнком “мускатного горіха”. Просвіт воротної вени і печінкової артерії широкий, вільний.

Підшлункова залоза стоншена деформована; паренхіма середньодольчата, сіро-жовта, бліда блискуча.

Селезінка збільшена (15х10х6); щільна; темно-вишневого кольнру, капсула гладка; пульпа соковита, тьмяна; зішкряб з поверхні пульпи помірний.

Збільшення брижових лімфовузлів.

Центральна нервова система. Цілісність кіст черепа не порушена.

Тверда мозкова оболонка дещо напружена; повнокров'я судин не виражене. М'які мозкові оболонки без особливостей. Синуси твердої мозкової оболонки вільні. Пазухи (фронтальні, гайморові) вільні. Экссудат на оболонках відсутній. Кількість рідини при виділенні головного мозку помірне. Борозни півкуль головного мозку звичайної глибини. Звивини не змінені. Границі між сірою і білою речовиною чіткі. Бічні шлуночкі не розширені; эпендима блискуча; вміст серозний. Судинні сплетення блискучі, відмічається странгуляційна борозна від часткового вклинення стовбуру та півкуль мозочка у великий потиличний отвір. Артерії основи головного мозку тонкостінні, прозорі; просвіт широкий, заповнений рідкою кров'ю;

Щитовидна залоза не збільшена в розмірах, не ущільнена, на розрізі —паренхіма не змінена.

КЛІНІКО—ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИЙ ЕПІКРИЗ

Обгрунтування діагнозу: на основі клінічних проявів захворювання (: Різка загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Різку задишку, що виникає в спокої та при найменших рухах. Затруднене ковтання навіть рідкої їжі. Неможливість довго розмовляти внаслідок м’язевої слабкості. При об’єктивному обстеженні стан важкий, хворий займає вимушене положення на спинні. Живіт не бере участі в акті дихання. Гіпотонія. АТ 100/70 мм Hg. Значна м’язева слабкість. Перкуторно ліва межа серця розширена вгору та вправо на 2 см. при аускультації виражений діастолічний шум на верхівці, над ділянкою серця діастолічне тремтіння. Даних додаткових методів обстеження: На ЕКГ: миготлива аритмія, ознаки вираженої гіпертрофії правого шлуночка. На ехоКГ: значне зниження амплітуди відкриття передньої стулки мітрального клапана (6мм), виражений фіброз стулок, значне збільшення розміру передсердя (більше 7мм) та правого шлуночка, його скоротлива функція значно знижена; даних лабораторних методів дослідження:

- загальний аналіз крові (28.09.2000р.): эрітроцити - 5, 64*10¹² /л, Hb - 130г/л, лейкоцити - 6, 2*10⁹ /л, ШОЕ - 5 мм/ч, ЦП - 0, 96, Ht - 43, 3%, тромбоцити – 200*10⁹ /л, юні – 0, 1%, палочкоядерні – 4, 0%, сегментоядерні – 64, 1%, еозинофіли - 3, 8%, лімфоцити - 18, 7%, моноцити - 9, 3%.

- біохімічний аналіз крові (28.09.2000р.): АЛТ – 0, 2 мкмоль/л; АСТ – 0, 1 мкмоль/л; білірубін загальний – 18, 5 мкмоль/л(непрямий – 15 мкмоль/л, прямий – 3, 5 мкмоль/л); цукор - 4, 6 ммоль/л; альбумін - 52 г/л; глобулін - 25 г/л; α -1 3%, α -2 20%, β 17%, γ 21%. Загальний білок - 77 г/л; холестерин - 4, 12 ммоль/л; тімолова проба 2 ЕД, лужна фосфатаза - 50 МЕ/л; фібріноген - 4, 1 г/л. ПТІ 89%. С-реакт.білок +++, серомукоїд 0, 7 ЕД

був встановлений клінічний діагноз:

1. Ревматизм, активна фаза, ІІст. активності.

2. Ревматична вада серця: мітральний стеноз ІІІ ст. Гіпертрофія правого передсердя та шлуночку. СН ІІІ ст. Набряк легень.

3. Хронічний бронхіт в стадії загострення. Міастенія. Генералізована форма.

При проведенні патологоанатомічного дослідження була встановлена основна та безпосередня причина смерті та сформульований патологоанатомічний діагноз:

1. Ревматизм. Серцево-судинна форма. Ревматична вада серця (зворотньо-бородавчастий ендокардит з формуванням стеноу лівого атріо-вентрикулярного отвору)

2. Набряк легень. Гіпертрофія стінки (1, 5 см) правого шлуночку серця з міогенним розширенням порожнин. Хронічна серцево-судинна недостатність: “мускатна” печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Правосторонній гідроторакс (300 мл), гідроперикард (100 мл). Двостороння абсцедуюча бронхопневмонія.

3. Міастенія. Генералізована форма.

Отже, в даному випадку має місце розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів за ускладненнями основного захворювання та за супутніми захворюваннями.

Основними ланками танатогенезу є: розвиток стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору, що утворився внаслідок бородавчастого ревматичного ендокардиту з розвитком застою в малому крузі кровообігу і розвитком набряку легень, двосторонньої абсцедуючої бронхопневмонії, гідротораксу. А в подальшому – застій і в великому колі кровообігу: гіпертрофія лівого шлуночка, “мускатна печінка”, бура індураціянирок, селезінки, гідроперикард.

Щодо аналізу правильності проведених досліджень та терапії лікарями лікувальної установи, слід відмітити недооцінка ступеню важкостю даного хворого, що відіграло вирішальну роль в розвитку ускладнень основного захворювання у хворого, та неврахування поєднання декількох захворювань та ускладнень, які обумовили безпосередню причину смерті.

КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА ПРО СМЕРТЬ ДО ФОРМИ № 106/У № ___

(заключне, попереднє, замість попереднього № ____) Дата видачі «22.09.2000р» Прізвище, ім'я, по батькові померлого: ХХХ

2. Вік 56 3. Дата смерті _22.09.00._
Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть:

Сміщук В.В.

2000 р. Підпис про отримання

Форма №106/У

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ № __

(заключне, попереднє, замість попереднього № _ Дата видачі «22.09.00_» (Місце для вколу)

1. Прізвище, ім'я, побатькові померлого_ХХХ.

2. ____ 2. Стать: чол. — І, жін. — 2 (підкреслити)

3. ____ 3. Дата народження: рік _42__ місяць _____09_________ число _10__

4. ____ 4. Дата смерті: рік 200_0_ місяць ___09____ число _22__

5. ____ 5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця: доношений — 1, недоношений — 2 (підкреслити)

6. _ _ __ 6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року маса (вага) при народженні ______ гр.

7. ____ 7. Місце постійного проживання померлого:

_ УУУ__ _ область (край) республіка __Київ_______УУУ____________ ________ район ___________________________________

село — 2 (підкреслити)

(вписати) __________________________________________________

8. ___ 8. Місце смерті: а) область (краіі) республіка __________

________ район Київ ______ місто (село) ________________

86.____ 86. Смерть настала: в стаціонарі — 1, вдома — 2, в іншому місці — 3 (підкреслити)

____________________ (вписати де) 9. ____ 9. Смерть наступила від: захворювання — 1, нещасного випадку поза виробництвом — 2.

нещасного випадку в зв'язку з виробництвом — 3. зґвалтування — 4. вбивства — 5,

характер смерті не встановлений — 6
Причина смерті:
____ 1. 1а. Безпосередня причина смерті а). Набряк легень.

(захворювання або ускладнення __________________________

основного захворювання) _______________________________

16. Захворювання, яке викликало або зумовило безпосередню причину смерті:

б)Абсцедуюча бронхопневмонія

зумовило безпосередню причину смерті: __________________________

Основне першочергове захворювання вказується останнім:

1в. Ревматизм. Серцево-судинна форма. Ревматична вада серця (зворотньо-бородавчатий ендокардит з формуванням стеноу лівого атріо-вентрикулярного отвору).

11. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному наслідку але не зв'язані із захворюванням чи його ускладненням, що послужило безпосередньою причиною смерті. 2. Міастенія. Генералізована форма.

а) Дата травми (отруєння): рік ___ місяць

б) Місце і обставини при яких трапилась травма (отруєння)

12. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки констатував смерть — 1,
12. ____ лікарем, який лікував померлого — 2,

патологоанатомом — 3,

судово-медичним експертом — 4 (підкреслити).

2. Лікарське свідоцтво видано:

а) назва медичного закладу ___ Х_____________________________

б) прізвище, ініціали, посада лікаря, який видав свідоцтво про смерть: Сміщук В.В. Патологоанатом

22 ___09___ _ 2000 р, Підпис _____ __

3. Лікарське свідоцтво перевірене в ЗАГСІ лікарем, відповідальним за правильність заповнення лікарських свідоцтв про смерть.

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

1а. Набряк легень.

1б. Абсцедуюча бронхопневмонія

1в. Ревматизм. Серцево-судинна форма. Ревматична вада серця (зворотньо-бородавчатий ендокардит з формуванням стеноу лівого атріо-вентрикулярного отвору).

2. Міастенія. Генералізована форма.

_______________________________________________________________________