Хронический бруцеллез

Переход подострого бруцеллеза в хроническую форму происходит постепенно. Эта форма характеризуется лабильностью и полиморфизмом симптомов, частыми обострениями и рецидивами болезни, последующей перестройкой иммунной системы организма с втягиванием в патологический процесс все новых органов и систем. Преобладают значительные очаговые поражения, имеющих аллергическую природу. Температура тела чаще субфебрильная. Хроническая форма бруцеллеза длится месяцами, даже годами. Горячка. У больных бруцеллезом наблюдается лихорадка различных типов: ундулююча (волнообразная), постоянный, ремитирующе (интврмитуюча), неправильно рецидивирующая, субфебрильная.
Наиболее типичный волнообразный тип лихорадки наблюдается при остром бруцеллезе. В типичных случаях температура тела ступенчато повышается до 39-40 ° С, а затем постепенно снижается до нормальной или субфебрильной, без периодов апирексии и постоянной лихорадки. Число волн температурной кривой и их продолжительность очень варьируют. Лихорадка длится от 3-5 недель до многих месяцев. Она сопровождается ознобом, проливным потом, головной болью, артральгии.
Особенностью лихорадочного состояния больного острым бруцеллезом является несоответствие интенсивности лихорадки удовлетворительном самочувствию, имеющий дифференциально-диагностическое значение. Больные контактные, иногда эйфорические, даже не теряют работоспособности. Доминирующим типом лихорадки у больных бруцеллезом является субфебрильная, который наблюдается при всех его формах. Больные настолько привыкают к незначительному повышению температуры тела, иногда его не чувствуют. Субфебрильная температура оказывается при многократной (каждые 3 ч) термометрии.
Потливость у больных бруцеллезом обычно является постоянной, независимо от изменений температуры тела (хотя и усиливается при ее снижении) и от времени суток. Интенсивность потоотделения колеблется от легкого до значительного (проливной, профузный пот). Наряду с этим наблюдается постоянная влажность кожи, в первую очередь ладоней. По мнению некоторых клиницистов, запах пота напоминает запах плесени.
Мягкие ткани. При пальпации шеи, лопаток, спины, пояснично-крестцовой области, конечностей можно обнаружить болезненные мелкие уплотнения (узелки или тяжи), которые являются признаками фиброзит и панникулит и является следствием воспалительного поражения соединительной ткани. Гистологически они состоят из лимфоидных элементов и фибробластов. Размер этих уплотнений разный - от горошины до фасоли. Имеют диагностическое значение. На коже возможен сыпь различного характера.
Лимфатические узлы. Все формы бруцеллеза характеризуются увеличением периферических лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых), что обусловлено пролиферативной реакцией системы мононуклеарных фагоцитов. При пальпации лимфатические узлы плотные, не спаяны с окружающими тканями, незначительно болезненны. Лимфаденопатия у больных бруцеллезом имеет медленный и вялый ход.
Поражение органов движения и опоры доминируют над поражениями других органов и систем. Патологический процесс охватывает суставы, кости, мягкие ткани. Возможны как внутрисуставные поражения в виде инфекционного артрита (полиартрита) и инфекционно-аллергического полиартрита при хроническом и резидуальном бруцеллезе, так и внесуставные. Последние протекают в форме бурсит, тендовагинит, периартрита, миозита.
Поражение локомоторного аппарата проявляются уже в острой фазе бруцеллеза в виде миалгии и артральгии, что быстро проходят или длятся долго без заметных изменений со стороны мышц, суставов. У больных острым бруцеллезом болевой синдром имеет четкую локализацию. Боль наблюдается преимущественно в крупных суставах (например, крестцово-подвздошных), обостряется при переохлаждении, физической нагрузке, изменении погоды. Суставы при пальпации безболезненные, движения в них не ограничены. Полиартральгия, как правило, сочетается с болью в мышцах и невральгиею.
Особенно часто симптомы поражения органов движения и опоры оказываются у больных хроническим бруцеллезом. Поражаются преимущественно наиболее нагруженные крупные суставы - тазобедренные, коленные, крестцовые.
Наиболее типичным для бруцеллеза является поражение крестцово-подвздошного сустава. Для выявления сакроилеита применяют много приемов. Симптом Котляренко - больному, который лежит на боку, двумя руками (рука на руке) нажимают на крыло подвздошной кости, выполняя «встречные» пружинные движения, вызывающие боль в боку сакроилеита. Боль на стороне поражения наблюдается также при поднятии ноги, согнутой в коленном суставе, у больного, лежащего на животе, резком нажатии на гребни подвздошных костей спереди (симптомы Кушелевского), растяжении таза за крылья подвздошных костей (симптом Ларрея), легком ударе (нажиме) на пятку выпрямленной, отведенной и ротованой ноги (симптом Лаге), сжатии двумя руками передних верхних гребней подвздошных костей (симптом Ериксена) подобное.
Воспаление суставов имеет серозный или серозно-фибринозный характер и зачастую благоприятное течение. Иногда наблюдается анкилоз. Воспаление любого сустава сопровождается болью, нарушением функции, иногда отеком окружающих тканей, покраснением кожи над ними. Характерными для бруцеллеза является периостит, остеопериостит, кальцинация дополнительных слизистых сумок плечевого, локтевого и тазобедренного суставов (синдром Тагера).
Среди поражений периартикулярных мягких тканей наиболее распространены бурсит, тендовагинит, а также уже упомянутые, характерные для бруцеллеза, фиброзит, панникулит. Бурсит имеет определенное диагностическое значение, поскольку он является типичной для бруцеллеза патологией. Локализуется в области наиболее травмированных суставов, особенно локтевых.
Гепатобилиарная система. Поражения печени напоминает реактивный гепатит. В случае подострого и хронического бруцеллеза морфологические и функциональные изменения в печени соответствуют формированию подострого и хронического персистирующего гепатита и довольно редко - хронического активного гепатита с переходом в цирроз печени.
Органы кровообращения. При остром бруцеллезе выявляют тахикардию, боли в области сердца, глухость сердечных тонов, иногда систолический шум над верхушкой, изменения ЭКГ. Возможно развитие инфекционно-аллергического миокардита, который наблюдается чаще у больных подострый бруцеллез, и миокардиодистрофии - при хронической его форме.
Мочеполовая система. Почки и мочевые пути у больных бруцеллезом поражаются редко, чаще - половые органы как у мужчин, так и у женщин. У мужчин возможны орхит, эпидидимит, снижение половой функции. Орхит характеризуется увеличением и покраснением мошонки, увеличением регионарных лимфатических узлов. Процесс чаще односторонний, с доброкачественным течением. У женщин могут проявляться оофорит, сальпингит, эндометрит, метрит, мастит. Нарушается менструальная функция, проявляющаяся аменореей, гипо-, гипер-или альгодисменорея. После угасания бруцеллезного процесса менструальный цикл восстанавливается.
Нередко бруцеллез приводит к выкидышу, особенно на 2-4-м месяце беременности, или к бесплодию.
Хотя бруцеллы можно выделить из молока больных бруцеллезом матерей после родов, заражение младенцев наблюдается очень редко.
Нервная система. Частыми клиническими проявлениями бруцеллеза являются функциональные и органические нарушения центральной и периферической нервной системы (Нейробруцеллез), которые наблюдаются при всех клинических формах болезни. У большинства больных хроническим бруцеллезом имеет место утомляемость, повышенная раздражительность, общая слабость, лабильность настроения, ухудшение памяти.
Клиника поражения периферической нервной системы характеризуется синдромами невральгии, невриты, плекситы, пояснично-крестцового дискогенного радикулита.
Поражение ЦНС наблюдается довольно редко. Среди клинических вариантов чаще оказывается церебральный арахноидит, энцефалит и очень редко - менингит.
Расстройства функции вегетативной нервной системы проявляются в виде профузного потоотделения, адинамии, акроцианоз, трофических изменений кожи.
Нарушение психики (психобруцельоз) проявляется редко, главным образом у больных хронической форме бруцеллеза. Для них характерен депрессивный и маниакальное состояние без помрачения сознания. Развитию психоза способствует типичная для бруцеллеза патология сосудов, особенно деструктивные процессы в сосудах головного мозга.
Изменения в периферической крови не характерны для бруцеллеза. Чаще наблюдается лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, умеренное увеличение СОЭ.