Общий (генерализованный) столбняк

Инкубационный период длится 1-60 дней. Чем он короче, тем тяжелее течение болезни и высокая летальность. Если инкубационный период длится более 7 дней, летальность уменьшается в 2 раза. Различают три периода болезни: начальный, судорожный, выздоровления.
В начальном периоде возможны тянущая боль, жжение в области раны, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, повышенная раздражительность. Иногда выявляются симптомы Л о - рина - Эпштейна, имеющих важное значение для ранней диагностики столбняка: 1) судорожное сокращение мышц при массирование их проксимальнее раны, 2) сокращение жевательных мышц и закрывания полуоткрытого рта. Ударе шпателем или пальцем по внутренней или внешней поверхности щеки или по шпателя, положенному на нижние зубы (жевательный рефлекс).
Болезнь, как правило, начинается остро. Одним из ранних симптомов судорожного периода является тризм - тоническое напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, которое затрудняет открывание рта. Далее развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего лицо приобретает своеобразный вид улыбки вместе с плачем - сардоническая улыбка. При этом рот растянут, углы его опущены, лоб в морщинах, брови и крылья носа приподняты, оч-и прищуренные. Одновременно появляется затрудненное глотание вследствие судорожного сокращения мышц глотки, болезненная ригидность мышц затылка, которая распространяется на другие группы мышц в нисходящем порядке - шея, спина, живот, конечности.
Тоническое сокращение преимущественно мышц-разгибателей предопределяет изогнутое положение больного с запрокинутой назад головой, опираясь только на пятки и затылок - опистотонус. В дальнейшем возможно напряжение мышц конечностей, живота, который с 3-4-го дня болезни становится твердым как доска. Тоническое напряжение распространяется преимущественно на крупные мышцы конечностей.
Мышцы стоп и кистей, пальцев конечностей могут быть свободными от напряжения.
Одновременно процесс захватывает межреберные мышцы и диафрагму. Тоническое напряжение их приводит к затрудненного этажного и частого дыхания. Вследствие тонического сокращения мышц промежности наблюдается затрудненное мочеиспускание и испражнения. Если преобладает тоническое сокращение мышц-сгибателей, возникает вынужденное положение тела с согнутым вперед туловищем - емпростотонус, а если сокращаются мышцы на одной стороне, - сгибание тела в одну сторону - плевростотонус.
К постоянным симптомам болезни относится интенсивная боль в мышцах вследствие их постоянного тонического напряжения и чрезмерного функционирования.
На фоне постоянного повышенного тонуса мышц появляются общие к л ОНИКО-тонические судороги, которые продолжаются от нескольких секунд до 1 мин и более с частотой от нескольких раз в течение суток в 3-5 раз за 1 мин. Во время судорог лицо больного отекает, покрывается каплями пота, имеет страдальческим выражение, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус становится настолько значительным, что больной дугообразно изгибается, становятся четкими контуры мышц шеи, туловища и верхних конечностей. Вследствие высокой возбудимости нервной системы судороги усиливаются при прикосновении, световых, звуковых и других раздражений. Тяжелые приступы судорог дыхательных мышц, гортани и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и может привести к асфиксии и смерти. Нарушения дыхания, кровообращения обуславливает возникновение застойной пневмонии. Спазм глотки нарушает акт глотания, что вместе с тризмом приводит к голоданию и обезвоживанию. Сознание больного не нарушается, что усиливает его страдания. Болезненные судороги сопровождаются бессонницей, при котором неэффективны снотворные и наркотические средства. Постоянный общий гипертонус, частые приступы клонико-тонических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузного потоотделения, гипертермии (до 41 - 42 ° С).
Изменения со стороны органов кровообращения характеризуются с 2-3-го дня болезни тахикардией на фоне громких тонов сердца. Пульс напряжен, артериальное давление повышено, появляются симптомы перегрузки правого отдела сердца. С 7-8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. Со стороны крови характерных изменений не обнаруживают, хотя иногда может быть нейтрофильный лейкоцитоз.
Тяжесть течения болезни зависит от частоты и длительности судорог.
У больных легкую форму столбняка, которая наблюдается редко, симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней, тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительна, судорожный синдром отсутствует ибо проявляется редко и незначительно.
Среднетяжелые формы, кроме того, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами.
Если течение болезни тяжелое, полная клиническая картина развивается через 24-48 ч от возникновения ее первых признаков - выраженный тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, частые интенсивные судороги, выраженная потливость, тахикардия, высокая температура тела, постоянный повышенный тонус мышц между частыми приступами судорог.
У больных очень тяжелой формой все симптомы болезни развиваются в течение 12-24 ч, иногда с первых часов. На фоне высокой температуры тела, выраженной тахикардии и тахипноэ появляются очень часто (каждые 3-5 мин) судороги, сопровождающиеся общим цианозом и угрозой асфиксии. К этой форме относится главный столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк, который протекает с преимущественным поражением и резким спазмом мышц глотки, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть возможна от паралича дыхания или сердечной деятельности.
Очень тяжелым является течение гинекологического столбняка, который развивается после криминальных абортов, родов. Тяжесть этой формы обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой инфекции, что приводит к сепсису. Прогноз при этих формах почти всегда неблагоприятный.
Типичным проявлением местного столбняка является лицевой паралитический столбняк, или Розе главный, который развивается при заражении через раневую поверхность головы, шеи, лица. Возникает парез или паралич лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения, часто напряжение мышц с тризмом и сардонической улыбкой на второй половине лица. Птоз и косоглазие имеют место при заражении во время травмы глаза. Возможны расстройства вкуса и обоняния. В ряде случаев наблюдается судорожное сокращение мышц глотки, как и при бешенстве, потому эта форма дали название tetanus hydrophobicus.
Продолжительность течения столбняка - 2-4 недели. Особенно опасно острый период болезни - до 10-12-го дня. Смерть нередко наступает в первые 4 дня болезни. После 15-го дня болезни можно говорить о начале периода выздоровления, течение которого очень медленный. Повышенный тонус мышц содержится около месяца, особенно в мышцах живота, спины, икроножных мышцах. Медленно проходит и тризм.
В зависимости от скорости развития симптомов различают молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую формы столбняка.
Молниеносная форма начинается болезненными общими клоникотоническими судорогами, которые возникают непрерывно, деятельность сердца быстро начинает ослабевать, пульс резко учащается. Приступы сопровождаются цианозом и во время одного из них больной погибает. Молниеносная форма столбняка заканчивается летально через 1-2 дня.
У больных острой формой столбняка судороги развиваются на 2-3-й день болезни. Сначала они нечастые, неинтенсивные, затем учащаются, становятся более продолжительными, процесс охватывает мышцы грудной клетки, глотки, диафрагму. Иногда наблюдается обратное развитие болезни.
Подострая форма столбняка наблюдается при длительном инкубационном периоде или когда больной после травмы получил противостолбнячную сыворотку. Характерно медленное нарастание симптомов.
Напряженность мышц умеренная, судороги редкие и слабые, потливость незначительна. В течение 12-20 дней от начала болезни наступает выздоровление.
Рецидивирующая форма. Иногда после почти полного выздоровления снова развиваются судороги, которые могут в некоторых случаях привести к асфиксии и смерти. Вообще рецидивы столбняка очень редкие, патогенез их невыясненным. Это может быть и новой активизацией инкапсулированного возбудителя.
Течение столбняка у новорожденных имеет некоторые особенности. Входными воротами инфекции являются чаще пупочная ранка, иногда мацерированная кожа или слизистая оболочка. Течение очень тяжелое, хотя основные симптомы столбняка (тризм, сардоническая улыбка) менее выражены, чем у взрослых. Повышенный тонус и тонические судороги у новорожденных часто проявляются в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка. Приступы тонических судорог основном заканчиваются остановкой дыхания (апноэ). Часто апноэ развивается без судорог и является как бы эквивалентом судорожного приступа.