Решение. Больничный лист должен быть оформлен следующим образом (без учета корешка бланка листка нетрудоспособности).

Больничный лист должен быть оформлен следующим образом (без учета корешка бланка листка нетрудоспособности).

┌ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─ ─ ┐

│ З│ │ │ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ П│ │ Матричный код │ 001 234 567 891

│ О│ │ │ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ Л│ │ │ первичный │ V│ дубликат │ │ продолжение листка N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Н│ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ нетрудоспособности └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ Я│ │ │ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ Е│ │ │ │ М│ У│ З│ │ П│ О│ Л│ И│ К│ Л│ И│ Н│ И│ К│ А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Т│ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ С│ (наименование медицинской организации)

│ Я│ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ │ М│ О│ С│ К│ В│ А│ │ П│ Р│ И│ В│ О│ Л│ Ь│ Н│ А│ Я│ │ 5│ 4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ В│ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ Р│ (адрес медицинской организации)

│ А│ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Печать

│ Ч│ Дата выдачи │ 0│ 8│ -│ 0│ 8│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│ 1│ 0│ 5│ 6│ │ │ медицинской

│ О│ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ организации

│ М│ (ОГРН)

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ М│ Ф │ А│ Н│ Д│ Р│ Е│ Е│ В│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 0│ 4│ -│ 1│ 1│ -│ 1│ 9│ 6│ 0│ М │ V│ Ж │ │

│ Е│ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘

│ Д│ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ (Дата рождения)

│ И│ И │ И│ Г│ О│ Р│ Ь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Ц│ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ И│ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

│ Н│ О │ А│ Л│ Е│ К│ С│ А│ Н│ Д│ Р│ О│ В│ И│ Ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 0│ 1│ │ │ │ │ │ │ │

│ С│ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ Причина └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

│ К│ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм.

│ О├ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ Й│ М│ У│ │ С│ П│ Е│ К│ Т│ Р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ │ (место работы - наименование организации) Состоит на учете

│ О│ ┌ ─ ┐ По ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ в государственных учреждениях ┌ ─ ┐

│ Р│ Основное │ V│ совместительству│ │ N│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ службы занятости │ │

│ Г├ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┐

│ А│ │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Н│ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ И│ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ

│ З├ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ А│ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Ц│ ухо-├ ─ ┼ ─ ┤ ├ ─ ┼ ─ ┤ ├ ─ ┼ ─ ┤ ├ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┤

│ И│ ду │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ И├ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ │ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход

│ │ (лет/мес.)

│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

│ │ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ │ Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да │ │ нет │ │

│ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘

│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ │ Отметки о нарушении режима │ │ │ Дата │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ Подпись врача │ │

│ │ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ Находился в стационаре: с │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ по │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │

│ │ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ Печать

│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ учреждения

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ медико-

│ │ Дата направления в бюро МСЭ: │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной

│ │ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ экспертизы

│ │ Дата регистрации документов ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ в бюро МСЭ: │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │

│ │ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ │ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ │ Установлена/изменена группа инвалидности │ │ Подпись руководителя бюро МСЭ │ │

│ │ └ ─ ┘ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

│ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ │ С какого числа │ По какое число │ Должность врача │ Фамилия и инициалы врача или│ Подпись │

│ │ │ │ │ идентификационный номер │ врача │

│ ├ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ │ 2│ 5│ -│ 0│ 7│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ 3│ 0│ -│ 0│ 7│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ Т│ Е│ Р│ А│ П│ Е│ В│ Т│ │ В│ Е│ Р│ Ш│ И│ Н│ С│ К│ А│ Я│ │ О│ Н│ │ Вершинская │

│ ├ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┼ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ─ ┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ │ 3│ 1│ -│ 0│ 7│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ 0│ 3│ -│ 0│ 8│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ Т│ Е│ Р│ А│ П│ Е│ В│ Т│ │ В│ Е│ Р│ Ш│ И│ Н│ С│ К│ А│ Я│ │ О│ Н│ │ Вершинская │

│ ├ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┼ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ─ ┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ │ 0│ 4│ -│ 0│ 8│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ 0│ 8│ -│ 0│ 8│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ Т│ Е│ Р│ А│ П│ Е│ В│ Т│ │ В│ Е│ Р│ Ш│ И│ Н│ С│ К│ А│ Я│ │ О│ Н│ │ │

│ ├ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┼ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ┼ ─ ─ ┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

│ │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ С │ 0│ 9│ -│ 0│ 8│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ Иное: │ │ │ │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │

│ │ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Печать

│ │ Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ медицинской

│ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ организации

│ │ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ │ Подпись врача: │ Вершинская │

│ │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

├ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

│ З├ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ А│ М│ У│ │ С│ П│ Е│ К│ Т│ Р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ V│ По совместительству │ │

│ П├ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘

│ О│ (место работы - наименование организации)

│ Л│ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ Н│ Регистрационный N │ 7│ 7│ 1│ 4│ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ /│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │ 7│ 7│ 1│ 4│ 2│

│ Я│ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ Е│ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

│ Т│ ИНН нетрудоспособного: │ 7│ 7│ 2│ 2│ 1│ 3│ 4│ 3│ 7│ 6│ 8│ 0│ СНИЛС │ 4│ 4│ 5│ -│ 8│ 7│ 6│ -│ 2│ 1│ 7│ -│ 4│ 1│

│ С│ (при наличии) └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

│ Я│ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Печать

│ │ Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │ Акт формы Н-1 от │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │ работодателя

│ Р│ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ А│ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ Б│ Дата начала работы │ │ │ -│ │ │ -│ │ │ │ │

│ О│ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ Т│ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

│ О│ Страховой стаж: │ 4│ │ лет │ 7│ │ мес. в т.ч. нестраховые периоды: │ │ │ лет │ │ │ мес.

│ Д│ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

│ А│ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ Т│ Причитается пособие за период: с │ 2│ 5│ -│ 0│ 7│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│ по │ 0│ 8│ -│ 0│ 8│ -│ 2│ 0│ 1│ 2│

│ Е│ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ Л│ Средний заработок ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ Средний дневной ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

│ Е│ для исчисления пособия: │ 2│ 6│ 1│ 6│ 9│ 0│ │ р │ 4│ 8│ к. заработок │ 3│ 5│ 8│ │ │ │ р │ 4│ 8│ к.

│ М│ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

│ │ Сумма пособия: за счет ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ за счет средств ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

│ │ < *> средств │ 6│ 4│ 5│ │ │ │ р │ 2│ 7│ к. Фонда социального │ 2│ 5│ 8│ 1│ │ │ р │ 0│ 8│ к. < *>

│ │ работодателя └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ страхования └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

│ │ Российской Федерации

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

│ │ ИТОГО начислено │ 3│ 2│ 2│ 6│ │ │ р │ 3│ 5│ к. < **>

│ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Иванов

│ │ Фамилия и инициалы руководителя: │ И│ В│ А│ Н│ О│ В│ │ И│ И│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------

│ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ │ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Кунин

│ │ Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │ К│ У│ Н│ И│ Н│ │ В│ М│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------

│ └ ─ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

│ │

└ ─ ─ ─ ─ ┘

--------------------------------

< *> Данные отражаются в общей сумме до вычета НДФЛ (Письмо ФСС РФ от 08.09.2011 N 14-03-14/15-10022).

< **> С 22 апреля 2012 г. в данной строке указывается начисленное пособие, т.е. его размер до уменьшения на сумму НДФЛ (п. 66 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, пп. " б" п. 27 Приложения к Приказу N 31н, п. п. 9, 12 Указа Президента РФ от 23.05.1996 N 763).

До 22 апреля 2012 г. в этой строке следовало указывать общую сумму пособия, подлежащую выплате работнику (п. 66 Порядка выдачи листков нетрудоспособности). Как разъяснял ФСС РФ, это означало, что в строке " Итого начислено" необходимо было отразить величину пособия после уменьшения на сумму исчисленного НДФЛ (Письмо от 08.09.2011 N 14-03-14/15-10022).

Примечание

С образцом оформления расчета величины пособия по временной нетрудоспособности, который прикладывается к больничному листу, вы можете ознакомиться в приложении 2 к настоящей главе.

Приложение 2 к главе 14

Образец (пример) расчета пособия

по временной нетрудоспособности,

оформляемого в качестве приложения к больничному листу

Приложение к листку

нетрудоспособности

N 001234567816

Дата 17.08.2012

Расчет пособия по временной нетрудоспособности

Страхователь: Муниципальное учреждение " Спектр". Регистрационный номер - 7714123456. Код подчиненности - 77142.

Застрахованное лицо: Игорь Александрович Андреев, ИНН 772213437680, СНИЛС 445-876-217-41.

Страховой стаж - 4 года 7 месяцев. Размер пособия - 60% среднего заработка.

Период болезни: 25 июля 2012 г. - 8 августа 2012 г. (15 календарных дней).

1. Заработок работника за период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2011 г.

2. Расчет пособия, полагающегося работнику.

3. Пособие по временной нетрудоспособности из средств МУ " Спектр": 645, 27 руб. (215, 09 руб. x 3 дн.).

4. Пособие по временной нетрудоспособности за счет средств ФСС РФ: 2581, 08 руб. (3226, 35 руб. - 645, 27 руб.).

Иванов

Генеральный директор -------- И.И. Иванов

Кунин

Главный бухгалтер -------- В.М. Кунин