При препаруванні каріозних порожнин рекомендується керуватися рядом принципів.

Принцип медичної обгрунтованості та доцільності. Цей принцип передбачає відмову від шаблонного підходу до вибору методу препарування і пломбування порожнини. Висічення тканин зуба повинно проводитися з урахуванням ступеня поширеності каріозного процесу, стану індивідуальної карієсрезистентності пацієнта, прогнозу перебігу «каріозної хвороби».

У відповідності з цим принципом всі уражені каріозним процесом, нежиттєздатні тканини зуба повинні бути посічені. Тактику щодо фісур, контактних поверхонь і т.д. вибирають з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта на основі концепції профілактичного пломбування. При цьому враховується ризик розвитку рецидивного карієсу та карієсу на сусідніх, не уражених на момент лікування ділянках зуба.

Принцип щадного відношення до тканин зуба. Цей принцип передбачає вибір тактики лікування, що дозволяє максимально зберегти тканини, не уражені каріозним процесом. В першу чергу це означає відмову від формування обширних ящикоподібних порожнин при невеликих за обсягом каріозних ураженнях. Слід особливо підкреслити, що залишення в порожнині нежиттєздатного, інфікованого, демінералізованного дентину неприпустимо, навіть якщо воно мотивується «щадним ставленням до тканин зуба».

Цей принцип передбачає також заподіяння мінімальної шкоди тканинам зуба в процесі препарування: правильний вибір борів і режимів препарування, акуратна робота з адекватним повітряно-водяним охолодженням, робота гострими інструментами, справними наконечниками і т.д.

Іноді практичні лікарі-стоматологи відносяться до водяного охолодження порожнини негативно, вважаючи за краще «свердлити насухо». Вони мотивують це тим, що струмінь води заважає як слід «бачити зуб», особливо в дзеркалі, що вода заливає порожнину рота пацієнта, викликаючи необхідність її спльовування (особливо якщо робота здійснюється без слиновідсмоктувача), що бризки летять в очі і т.д.

Необхідно підкреслити, що препарування без повітряно-водяного охолодження, особливо турбіною, неприпустимо, так як при цьому неминуче підвищується температура твердих тканин, емаль по краях порожнини пошкоджується, білковий матрикс її денатурується. Це приводить надалі до порушення крайового прилягання та рецидиву карієсу по краю пломби, що насправді слід розглядати, як некроз емалі, необоротно пошкодженої в процесі препарування. При такому способі препарування також великий ризик подразнення одонтділянців (розвиток постоперативної чутливості) і пошкодження пульпи зуба. Недостатньо використання одного лише повітряного охолодження, тому що адекватного охолодження тканин при цьому не відбувається, а висушування дентину сильним струменем повітря може привести до пошкодження та загибелі одонтділянців на відповідній ділянці.

Принцип безболісності всіх лікувальних, діагностичних та профілактичних маніпуляцій. Необхідно пам'ятати, що необгрунтоване заподіяння пацієнту больових відчуттів неприпустимо. Тому всі потенційно хворобливі стоматологічні втручання (у тому числі препарування каріозних порожнин) повинні проводитися з адекватним знеболенням. Найбільш поширеним методом знеболювання в практичної терапевтичної стомаології на сьогоднішній день є ін'єкційна анестезія.

Якщо ж препарування з якихось причин проводиться без анестезії, слід дотримуватись умов безболісної обробки каріозних порожнин:

 Робота гострими борами і справними, без «биття», наконечниками;

 Переривчасті руху бору;

 Достатня повітряно-водяне охолодження;

 Використання високошвидкісних наконечників;

 Особлива обережність при роботі і ділянці найбільш чутливих зон зуба - емалево-дентинної межі і навколопульпарного дентину;

 Психологічна, психотерапевтична та медикаментозна підготовка пацієнта.

Принцип дотримання правил асептики і антисептики. У процесі препарування (як і при всіх інших маніпуляціях) необхідно забезпечити не лише медичну та технологічну ефективність проведених процедур, але і їх епідеміологічну безпеку.

Слід пам'ятати, що препарування порожнини - інвазивна процедура, пов'язана з обробкою сильно інфікованих тканин. Крім того, застосування ряду технологій препарування (турбіна, ультразвуковий апарат, повітряно-абразивний метод) призводить до утворення аерозолів у повітрі кабінету. При роботі турбіни, наприклад, навколо робочого поля утворюється інфіковане аерозольна хмара, що перевищує в діаметрі кілька метрів.

Тому в процесі препарування слід строю дотримуватися правил асептики і антисептики.

Згідно з санітарними нормами, стерильними повинні бути всі інструменти, дотичні з твердими тканинами зубів і слизовою оболонкою рота, контактують зі слиною і кров'ю, а також застосовувані для ін'єкційного введення лікарських препаратів.

Слід працювати стерильними борами і наконечниками. У міру забруднення й інфікування робочої частини бора його замінюють на новий. Це, з одного боку, знижує ризик інфікування глибоких тканин зуба, з іншого - підвищує загальну епідеміологічну безпеку проведених процедур.

Для зниження бактеріального обсіменіння порожнини рота пацієнта, перед початком прийому рекомендуються полоскання розчинами антисептиків: водним розчином калію Перманганату 1: 1000 (готується ex tempore), розчином фурациліну 1: 5000, 0, 5% розчином перекису водню або розчинами офіцинальних препаратів для антисептичної обробки порожнини рота: «Октенісепту», «лістерин», «Дентасолу» і т.д.

Крім захисту пацієнта від можливого інфікування, в процесі препарування повинні вживатися заходи для захисту і збереження здоров'я лікаря та іншого медичного персоналу.

Рекомендовано всім лікарям-стоматологам-терапевтам під час роботи користуватися захисними окулярами, масками та рукавичками. Маски рекомендується міняти через кожні 4 години. Рукавички міняють на нові після прийому кожного пацієнта. У разі розриву рукавички, її слід негайно зняти, ретельно вимити руки і надіти нову рукавичку. Слід мати на увазі, що рукавички поставляються в коробках нестерильними. Тому, надівши нові рукавички, слід ретельно вимити руки з милом і обробити поверхню рукавичок дезінфікуючим розчином.

При застосуванні технологій, пов'язаних з утворенням аерозолів у повітрі кабінету (турбіна, ультразвуковий апарат), слід передбачити додаткові заходи захисту органів дихання та очей. Рекомендується працювати в захисних окулярах і масці-респіраторі. Пацієнту також слід надіти захисні окуляри, закрити волосся одноразової косинкою або шапочкою. Доцільно використовувати кофердам, «пилосос», турбінні наконечники із замкнутим циклом циркуляції повітря і т.д.

Принцип візуального контролю і зручності роботи. Цей принцип заснований на тому, що лікар повинен добре бачити, що і як він робить. Необхідний візуальний контроль якості виконання кожної маніпуляції, правильності проведення кожного етапу. Поліпшенню умов візуального контролю і забезпечення зручності роботи сприяє застосування різних ергономічних прийомів, інструментів і пристосувань:

 Ергономічне положення лікаря і пацієнта;

 Робота «в чотири руки»;

 Застосування ефективної аспіраційної системи (слиновідсмоктувач, «пилосос», мультисептор);

 Достатнє освітлення робочого поля: правильне розташування та напрямок світла світильника установки, робота наконечниками з підсвічуванням, додаткова підсвітка робочого поля спеціальними пристосуваннями;

 Достатня розкриття каріозної порожнини, що забезпечує візуальний контроль стану всіх стінок порожнини, застосування стоматологічного дзеркала для підсвічування і огляду важкодоступних ділянок порожнини;

 Використання збільшувальних лінз або стоматологічного мікроскопа для контролю якості препарування;

 Застосування спеціальних барвників (карієс-маркерів) для об'єктивного контролю стану тканин зуба;

 Використання ретракторів для ясенного краю, роторозширювача, кофердаму, утримувачів губ, щік і язика для відведення м'яких тканин на необхідну дистанцію від порожнини, яку препарують;

 При необхідності - висічення або коагуляція врослого в контактну порожнину ясенного сосочка або гіпертрофованої ясна при наявності порожнини V класу.

Принцип збереження цілісності сусідніх зубів, пародонту та тканин порожнини рота. При препаруванні порожнин, особливо розташованих в безпосередній близькості від ясенного краю, необхідно обережне і акуратне виконання всіх маніпуляцій, що дозволяє уникнути механічного або хімічного травмування слизової оболонки і маргінального пародонта.

Крім того, при препаруванні, особливо контактних каріозних порожнин, слід уникати пошкодження емалі сусідніх зубів, застосовуючи для цього відповідні пристосування і технічні прийоми.

Принцип раціональності та технологічності маніпуляцій. Цей принцип передбачає вибір найбільш ефективних і раціональних методик, інструментів і прийомів препарування каріозної порожнини. Крім того, слід усвідомлювати, що препарування каріозної порожнини є технологічним процесом, успіх якого великою мірою визначається тим, наскільки точно лікар виконує рекомендації по використанню борів, вибору наконечника, дотримання режимів препарування, виконанню кожного етапу лікування і т.д.

Принцип ретенції і резистентності. Найважливішими умовами ефективного та якісного препарування є створення ретенційної і резистентної форми порожнини.

Під резистентністю розуміють стійкість тканин зуба до механічних навантажень і карієсогенних впливів. Механічна резистентність зуба забезпечується мінімальним висіченням здорових тканин, а карієс-резистентність - проведенням препарування і пломбування до «імунних» зон.

Ретенція - забезпечення міцної і надійної фіксації пломби в порожнині. Вона забезпечується трьома чинниками. Макромеханічна ретенція - фіксація пломби за рахунок ретенційної, «утримуючої» форми порожнини. Для забезпечення макромеханічної ретенції пломби порожнини надається «неправильна» форма, формуються додаткові площадки, ретенційні підрізування і т.д. Мікромеханічних ретенція забезпечується за рахунок створення мікрошороховатої поверхні стінок порожнини, що збільшує площу зіткнення з ними пломбувального матеріалу, покращуючи фіксацію пломби. Для створення мікрошороховатостей на поверхні емалі та дентину застосовують протруювання їх 37% фосфорною кислотою, повітряно -абразивну обробку і т.д. Хімічний зв'язок з тканинами зуба забезпечують склоіономерні і полікарбоксилатні цементи.

Принцип біомеханічного відповідності. Цей принцип передбачає відповідність дизайну порожнини фізико-механічними властивостями застосовуваних матеріалів і біомеханічних характеристик тканин зуба, оточуючих сформовану порожнину.

Наприклад, при пломбуванні амальгамою чи вкладками сформована порожнина повинна мати ящикоподібну форму, паралельні або злегка сходяться до дну стінки, прямі кути. Ослаблені, стоншені жувальні горби при застосуванні цих матеріалів повинні висікатись.

При пломбуванні склоіономерним цементом, композитами і компомерами створення внутрішніх контурів порожнини здійснюється з урахуванням їх фізико-механічних властивостей і особливостей просторової організації. При цьому не рекомендується формувати прямі і гострі кути. Контури порожнини робляться згладженими, між дном і стінками формуються плавні переходи. Порожнини надається злегка грушоподібна форма, при необхідності дно може робитися ступінчастим. При цьому слід пам'ятати, ч то в ділянках, схильних підвищеним навантаженням, шар композиту повинен бути не менше 2 мм. Допускається залишення ослаблених, стоншених жувальних горбів з подальшим зміцненням їх композитом.

Слід також пам'ятати, що найбільш слабкою зоною в пломбі є межа пломбувального матеріалу з емаллю зуба. Тому препарування має бути проведене таким чином, щоб ця межа не проходила через точки оклюзійних контактів із зубами-антагоністами.

Принцип створення умов для естетичного відновлення зуба. Цей принцип грунтується на тому, що сучасні матеріали дозволяють відновлювати і навіть покращувати естетичні властивості зуба. З'єднуючись з тканинами зуба за рахунок адгезії, вони утворять з ними єдину оптичну систему. Основними характеристиками її є колірна гамма, ступінь прозорості, віддзеркалення і заломлення світла. Тому, при препаруванні порожнин, особливо у фронтальних зубах, необхідно додатково керуватися вимогами естетики: повністю переобтяжити пігментований дентин; обробляти емаль таким чином, щоб забезпечити адекватне відображення і заломлення світла на межаі реставраційного матеріалу з тканинами зуба; переобтяжити ділянки, що погіршують естетичний результат реставрації (наприклад, пігментовані тріщини емалі). Для поліпшення естетичного результату пломбування допускається залишення на вестибулярній поверхні фронтальних зубів неураженої емалі, яка не має під собою дентинної основи.

Принцип ергономіки. Ергономіка - наука, що вивчає функціональні можливості людини в трудових процесах з метою створення для нього оптимальних умов праці. Завдання ергономіки, з одного боку, - зробити працю високопродуктивним і ефективним, з іншого, - забезпечити людині зручність роботи, збереження його сил, здоров'я і працездатності.

Метод «Біологічної доцільності»

Метод «біологічної доцільності» передбачає щадне відношення до неураженої тканинам. Він був розроблений І.Г. Лукомським. При препаруванні у відповідності з цим методом висікають тільки уражені каріозним процесом тканини зуба, максимально зберігаючи тканини, не мають ознак каріозного ураження. Порожнину при цьому виходить ящикоподібної форми, але фісури, що знаходяться поруч з порожниною і на момент лікування не мають ознак каріозного ураження, залишаються незапломбованими.

Переваги цього методу збереження неуражених тканин зуба, простота, малі трудовитрати, менші витрати часу. Недоліком є ​ ​ недовговічність пломб (за високої частоти розвитку карієсу на сусідніх ділянках і по краю пломби). Метод «біологічної доцільності» показаний при вимушеному застосуванні пломбувальних матеріалів з незадовільними фізико-хімічними властивостями, в першу чергу, - силіко-фосфатних цементів, для «зменшення» втрати твердих тканин зуба при наступних замінах пломб.

При пломбуванні зубів композитами цей метод допустимо використовувати у пацієнтів з легким ступенем перебігу карієсу.

Абсолютно неприпустимо застосовувати так звані осередкове препарування (Боровський Є.В., 2001). Цей підхід сформувався в епоху недостатнього оснащення стоматологів якісними пломбувальними матеріалами та інструментами для препарування порожнин. Лікар, не маючи ні часу, ні можливості якісно відпрепарованих і запломбувати порожнину, обмежувався мінімальним висіченням тканин і накладенням пломби з силіко-фосфатного цементу. Через деякий час, при появі на зубі нової каріозної порожнини, лікар висікають уражені тканини і накладав ще одну пломбу. Ще через якийсь час накладалася третій пломба і т.д. В даний час, незважаючи на наявність високоефективних засобів препарування порожнин та міцних, довговічних пломбувальних матеріалів, деякі лікарі продовжують дотримуватися цієї тактики, мотивуючи це «щадним ставленням до тканин зуба». На думку Є.В. Боровського (2005), дві-три пломби на жувальній поверхні моляра у вигляді «пломба на пломбі» - свідчення безвідповідального ставлення лікаря до своєї роботи.

Якщо після «осередкового» препарування і пломбування фісури виникає новий осередок ураження, то необхідно провести препарування всіх фісур з повним видаленням раніше накладеної пломби (або пломб).

С.І.Вайс і співавт., усвідомлюючи недоліки методу «біологічної доцільності», пропонували проводити профілактичне розширення каріозної порожнини в межах здорових тканин до 1 мм, а решту ділянок обробляти препаратами фтору. Цей метод широкого поширення в практиці не отримав зважаючи трудомісткості, відсутність достатньо ефективних фторовмісних препаратів, а також ненадійність самого методу.

В даний час, у зв'язку з впровадженням високоефективних програм профілактики карієсу, а також появою склоіономерних цементів та інших матеріалів, що утворюють хімічний зв'язок з тканинами зуба і володіють протикаріозною дією, в ряді випадків з'явилася можливість зменшити обсяг висікають тканин зуба. Цікавим у цьому плані видається підхід, званий MI-терапією (від англ. Minimal Intervention Treatment - мінімально інвазивне лікування), або Minimal Invasive Dentistry (мінімально-інвазивна стоматологія).

Концепція мінімально інвазивного лікування - це профілактична концепція, орієнтована на підтримку стоматологічного здоров'я пацієнта і скорочення потреби в інвазивних методах лікування (препаруванні і пломбуванні).

В основі цієї концепції лежать три взаємозалежних принципу (FDI Commision project):