III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

(n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens)

Исследование этих нервов проводится со­вместно.

Выясняется, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии).

Обращается внимание на ширину и равно­мерность глазных щелей. Исследуется объем движений глазных яблок в разных направле­ниях (вправо, влево, вверх и вниз), для этого больного просят следить глазами за движу­щимся молоточком. Чтобы больной при пово­роте глаз неподвижно удерживал голову, це­лесообразно фиксировать ее свободной рукой.

При патологии может наблюдаться опущение верхне­го века (птоз), пучеглазие (экзофтальм), западение глазного яблока (энофтальм), синдром Горнера (суже­ние глазной щели и зрачка, западение глазного ябло­ка).

Может быть выявлен нистагм (ритмические Подерги­вания глазных яблок)*, косоглазие (сходящееся — strabismus convergens, расходящееся — strabismus divergens), парез или паралич, а также судорога взора.

Обращается внимание на форму (правиль­ная округлая, неправильная), ширину и рав­номерность зрачков (расширение зрачков — мидриаз, сужение — миоз, неравномерность — анизокория).

Исследуется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на акко­модацию н конвергенцию. При исследовании зрачковых реакций больной располагается недалеко от источника света, однако освеще­ние не должно быть чрезмерно интенсивным.

Исследование прямой реакций-зрачков на свет проводится так: больно­му предлагают смотреть не мигая вперед и не­сколько кверху, исследующий своими ладоня­ми закрывает оба глаза, а затем, по истечении 3—5 секунд, попеременно отводит руки в сто­роны, освещая зрачок сначала одного, а затем другого глаза. В норме при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемне­нии — расширение.

Для определения содружественной реакции зрачков закрывают, а затем освещают один глаз и наблюдают за изме­нением величины зрачка другого глаза (в норме при освещении происходит сужение зрачка). Каждый глаз исследуется раздельно**.

* См. также исследование VIII нерва. ** При исследовании зрачковых реакций на свет удоб­но пользоваться искусственным источником света, на­пример, карманным фонариком.

При исследовании реакции зрач­ков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к пере­носице (не ближе 10 см) молоточек. В этом случае происходит- поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков.

Для исследования реакции зрач­ков на аккомодацию больному закры­вают один глаз, а другим просят следить за приближающимся и отдаляющимся молоточ­ком. В норме по мере приближения молоточ­ка зрачок становится уже, при удалении — шире.

В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или ослабление зрачковых реакций, а также симптом Аргайль — Робертсона — отсутст­вие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию (патогномоничен для нейросифилиса). При некоторых заболе­ваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном поли­неврите) может наблюдаться обратный симптом Аргайль — Робертсона — сохранность реакции зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и ак­комодацию.

. При поражении глазодвигательного нерва наблюдается птоз верхнего века, расходящееся косогла­зие, ограничение движений глазного яблока вверх, кну­три и вниз, нарушение конвергенции, диплопия, расши­рение зрачка, паралич аккомодации.

Изолированное поражение блокового нерва вызывает сходящееся косоглазие и двоение в глаза- только при взгляде вниз (например, при спуске по ле­стнице).

Для поражения отводящего нерва харак­терны: невозможность или ограничение поворота глаз­ного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону поражения.

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus)

а) Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии (онемения, чувства ползания мурашек) в области лица.

Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничную, подборо­дочную) с целью выявления болезненности.

Исследуется чувствительность на симмет­ричных участках лица, сравнивается интен­сивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявле­ния сегментарных нарушений чувствительно­сти раздражения наносятся в различных зо­нах Зельдера.

Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температур­ной — двух пробирок с водой различной тем­пературы (разница не должна превышать 3—4° С), тактильной — путем прикосновения ваткой или кисточкой.

Вкус. исследуется на передних двух тре­тях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стек­лянной палочкой или пипеткой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кис­лоты или накладывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот во­дой.

Утрата вкуса называется агейзией, повышение — гипергейзией, извращение — парагейзией.

б) Двигательная функция. Обращают вни­мание на положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больно­го и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и впе­ред.

в) Рефлексы тройничного нерва.

Конъюнктивальный — легкое при­косновение ваткой или полоской мягкой бума­ги к конъюнктиве сопровождается смыка­нием век (дуга рефлекса — V и VII нервы).

Корнеальный — прикосновение к ро­говице вызывает такое же смыкание век (ду­га рефлекса — V и VII нервы).

Нижнечелюстной — постукивание молоточком по подбородку при слегка при­открытом рте вызывает сокращение жеватель­ных мышц и смыкание челюстей (рефлектор­ная дуга — чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чув­ствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов (роговичного, нижнечелюстного). Поражение чувствительной порции ко­решка тройничного нерва вызывает боли и измерение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс Гассерова узла боли могут сопровождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).

При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) наблюдается рас­стройство чувствительности сегментарного типа — выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечается гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сто­рону поражения при открывании рта.

VII пара — лицевой нерв (n. facialis)

Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положения бровей, выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение углов рта в покое, на наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц. Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят на­морщить лоб, нахмурить брови, плотно за­крыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу». При этом отмечается симметрич­ность и степень сокращения мимических мышц.

Поражение лицевого нерва по перифе­рическому типу сопровождается параличом ми­мических мышц всей соответствующей половины лица. При этом возникает асимметрия лица; на стороне пора­жения складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Наморщивание лба невозможно, при закрывании глаз глазная щель не смыкается («заячий глаз»), наблюдается отклонение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторо­ну, невозможен свист. В зависимости от уровня пора­жения нерва, кроме паралича мимических мышц, Могут отмечаться сухость глаза или усиленное слезотечение, расстройство вкуса на передних двух третях языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли.

Поражение л и ц ев о г о нерва по централь­ному типу наблюдается при надъядерном пораже­нии кортико-бульбарного пути и характеризуется пара­личом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглажен­ностью носогубной складки, опущением угла рта и от­ставанием его при оскале зубов.