Индивидуальный этиопатогенез

В патогенезе ХОБЛ основная роль принадлежит ряду факторов: главный фактор риска ХОБЛ у данного пациента - курение. Больной являлся «злостным курильщиком» в течение многих лет. У курильщиков максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления болезни. Влияние факторов риска окружающей среды (курение, частые переохлаждения и т.д.) ведёт к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательный путей. Воспаление играет первичную роль в формировании всего комплекса патологических изменений. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБЛ. Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей - зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Этиологические факторы внешней среды приводят не только к нарушению мукоцилиарного транспорта в бронхах, но и параллельно с этим формируют оксидативный стресс, проявляющийся образованием большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, в большом количестве концентрирующиеся в легких под влиянием пусковых факторов. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс системы протеазы - антипротеазы.

Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты. Биомаркером хронического воспалительного процесса является участие нейтрофилов с повышенной

активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеаз, дисбаланс в системах протеолиз - антипротеолиз и оксид анты - антиоксиданты. Выделяющийся из клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку, большой комплекс провоспалительных медиаторов скапливается в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани и в значительной мере определяет все многообразие патологических изменений. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются интерлейкины, фактор некроза опухолей, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, а в последнее время описывается роль дефензинов. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями его состава: снижается содержание неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью: интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных происходит активация респираторной инфекции. Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ - нарушению бронхиальной проходимости и развитию центролобулярной эмфиземы. Существенным звеном в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к усилению бронхоспастических реакций; тонус блуждающего нерва у больного усиливается на ранних стадиях заболевания вследствие возбуждения ирритативных рецепторов эпителия бронхов. Раздражающий эффект на рецепторы оказывают воздействия табачного дыма, токсических газов (озона, двуокиси азота, серы и др.). Поражение эпителия является

инициальным звеном воспаления. Нарушение бронхиальной проходимости у больного формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент формируется из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов (интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы). В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Эмфизема формируется в основном в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и

нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь приводят к несоответствию между центральными двигательными респираторными сигналами и достигаемым уровнем вентиляции. ХОБЛ характеризуется гиперинфляцией (гипервоздушностью) легких и перерастяжением грудной клетки. Это приводит к увеличению функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и к укорочению мышц, обеспечивающих вдох. Поскольку мышцы имеют свойство менять напряжение в зависимости от длины, такое укорочение инспираторных мышц при ХОБЛ может значительно снижать их силу. Это ухудшение механических свойств инспираторных мышц имеет большое значение для возникновения одышки. Уменьшение одышки после оперативного уменьшения объема легочной ткани можно объяснить, хотя бы частично, послеоперационным изменением размеров и формы грудной клетки с увеличением длины инспираторных мышц в состоянии покоя.

Ограничение воздушных потоков в дыхательных путях у больных ХОБЛ ведет к динамической гиперинфляции легких, особенно при физической нагрузке. Одышка при этом усугубляется за счет нескольких важных моментов. Увеличение легочных объемов приводит к тому, что дыхание происходит в основном на ограниченном отрезке кривой поток—объем, что приводит к дополнительной эластической нагрузке. Внутренняя эластическая тяга в дыхательной системе в конце выдоха создает дополнительную инспираторную пороговую нагрузку. В конце концов, укорочение инспираторных дыхательных мышц на фоне гиперинфляции снижает механическую эффективность мышечной работы.

Таким образом, основу этиологии данного заболевания у данного больного составляют ряд факторов:

1) курение на протяжении многих лет, индекс курящего человека 260,

2) частое переохлаждение.

3) неоднократно перенесённые пневмонии

В патогенезе определяющую роль принадлежит нарушению мукоцилиарного клиренса и метаплазии эпителия мелких бронхов вследствие курения. В результате этого развился синдром бронхиальной обструкции, произошло снижение местных защитных реакций. Закономерным послужило нарушение соотношения протеаз и антипротеаз, что привело к нарушению эластической архитектоники альвеолярных стенок и повышению «воздушности» легочной ткани. Развилась эмфизема легких. Также последовало развитие бронхопульмонального синдрома, основными проявлениями которого являются кашель, возникающий вследствие раздражения рецепторов альвеол избыточным количеством слизи, и одышка, как следствие нарушения перфузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.