Ведение больных ХОБЛ с развитием легочного сердца

Под ХЛС понимают ремоделирование правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) с развитием его дисфункции, возникающее в ответ на легочную гипертензию, развивающуюся при некоторых заболеваниях легких или легочных сосудов и не связанную с первичным поражением левых отделов сердца или врожденными пороками сердца.

Попытка лечить легочную гипертензию при ХОБЛ вазодиляторами с целью снизить постнагрузку на правый желудочек приводит к ухудшению cоотношения V_A/Q и усугублению гипоксемии. Поэтому, таким больным не рекомендованы препараты с вазодилатирующими эффектами: антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, α -адреноблокаторы [7]. Также не рекомендуются специфические вазодилатирующие препараты с выраженным действием на легочные артериолы, используемые в лечении идиопатической легочной артериальной гипертензии, такие как силденафил и бозентан.

Патогенетически обоснованное лечение легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ заключается в увеличении доставки кислорода к альвеолам (адекватная бронходилатирующая терапия и при значимой гипоксемии – ДКТ). Чем раньше назначена ДКТ (по показаниям), тем больше вероятность предупреждения нарастания тяжелой легочной гипертензии и развития клинически значимого ХЛС. При симптомах правожелудочкового застоя на фоне ХЛС обычно в ответ на повышение оксигенации крови и улучшение функции легких резко увеличивается диурез, уменьшается легочная гипертензия и выраженность отеков. При сохранении отечного синдрома, несмотря на адекватную оксигенацию крови, возможно назначение диуретической терапии (гипотиазид, фуросемид, верошпирон). Необходимо знать, что использование фуросемида у таких пациентов может осложниться развитием гипокалиемического гипохлоремического метаболического алкалоза с угнетением дыхательного центра. Поэтому при проведении диуретической терапии с использованием петлевых диуретиков требуется тщательный контроль за уровнем калия крови и кислотно-щелочным состоянием (КЩС). Сердечные гликозиды не рекомендуются для лечения правожелудочковой недостаточности при ХЛС (за исключением случаев фибрилляции предсердий).

Многие пациенты с ХОБЛ имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальную гипертензию или ИБС (курение – общий фактор риска для ХОБЛ и ИБС). При проведении дифференциального диагноза правожелудочковой недостаточности (как следствие ХЛС при ХОБЛ или легочной гипертензии при дисфункции левого желудочка) необходимо учитывать тяжесть обструктивных нарушений, выраженность гипоксемии, данные аускультации легких и рентгенографических изменений (признаки левожелудочкового застоя), степень дисфункции левого желудочка, ответ на проводимую терапию. У ряда больных легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность могут быть как следствием дыхательных нарушений, так и следствием дисфункции левого желудочка.