Схема 3. Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести

У больных, находящихся на стадиях среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, у которых одышка при повседневной деятельности не купируется с помощью применяемых по потребности короткодействующих бронхолитиков, рекомендуется добавление плановой терапии длительнодействующими бронхолитиками. Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем лечение короткодействующими бронхолитиками. Доказательств, позволяющих предпочесть какой-либо препарат другим препаратам этого класса, недостаточно. У больных, которые регулярно принимают длительно действующие бронхолитики и нуждаются в дополнительном контроле симптомов, добавление к текущей терапии теофиллина медленного высвобождения может дать дополнительный терапевтический эффект.

Некоторые пациенты могут требовать лечения высокими дозами бронхолитиков с помощью небулайзера, особенно если они испытывали субъективное улучшение при применении такой терапии во время обострения. Точных научных доказательств эффективности такого подхода недостаточно, однако одной из возможностей проверить эффективность является измерение ПСВ в течение 2 недель лечения – если имеются значительные положительные сдвиги, рекомендуется продолжить небулайзерную терапию на регулярной основе. В целом небулайзерная терапия для больного в стабильном состоянии не рекомендуется, если только не доказана ее большая эффективность по сравнению с терапией обычными дозами лекарств.

У больных с постбронходилатационным показателем ОФВ1 менее 50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года) лечение ингаляционными ГКС уменьшает количество обострений и улучшает состояние здоровья. В этих случаях к длительнодействующим бронхолитикам должно быть добавлено плановое лечение ингаляционными ГКС. В таблице 17 представлены возможные варианты медикаментозного лечения пациентов с ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания.

Другое фармакологическое лечение

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ на 50%. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ, начиная с 65 лет и старше. Кроме того, показано, что эта вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 менее 40% от должного.

Таблица 17. Варианты медикаментозного лечения при стабильной ХОБЛ

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Регулярное применение муколитических препаратов при ХОБЛ изучалось во многих долговременных исследованиях, и были полученыпротиворечивые результаты. Хотя у некоторыхбольных с вязкой мокротой может наступать улучшениеот муколитиков, общий положительный терапевтический эффект, по-видимому, очень невелик. Такимобразом, широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано. Однако появились доказательства, что у пациентов, которые не могут получать ингаляционные ГКС, использование муколитика карбоцистеина может уменьшать обострения.

Противокашлевые препараты. Кашель у пациентов с ХОБЛ обладает значительным защитным эффектом, поэтому применение противокашлевых препаратов при ХОБЛ не рекомендуется.